A A A

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

Choroby układu oddechowego mają w wieku dziecięcym pierwszo­planowe znaczenie zarówno ze względu na dużą częstość ich wystę- powania, jak i w związku z niemałym jeszcze odsetkiem zgonów, jakie z tej przyczyny występują. Przeważająca większość tych cho­rób to zakażenia dróg oddechowych, płuc, opłucnej. Około 40% dzieci zgłasza się do lekarzy pediatrów z objawami chorobowymi ze strony układu oddechowego. Szczególną skłonność do zakażeń układu oddechowego wykazują dzieci najmłodsze. Ocenia się, że przeciętnie na jedno dziecko w pierwszych trzech latach życia przy­pada rocznie 6—8 zakażeń układu oddechowego. Zapalenia płuc są nadal jedną z najczęstszych przyczyn umieralności niemowląt. Na­wrotowe lub przewlekłe objawy powodują takie choroby alergicz­ne układu oddechowego, jak dychawica oskrzelowa i katar sienny nosa, które obejmują 1—3% ogółu populacji, a nierzadko ujawniają się już w pierwszych miesiącach życia. W odstępach 2—3 letnich występują epidemiczne, wielomilionowe zachorowania, wywołane wirusem grypy. W okresie epidemii grypy narasta też znacznie licz­ba zakażeń układu oddechowego, ponieważ zakażenia wirusowe to­rują drogę bakteriom ropotwórczym. Wiele przyczyn składa się na to, że u małych dzieci zakażenia układu oddechowego występują częściej i mają na ogół cięższy przebieg niż w późniejszym wieku. Młodsze niemowlęta nie posiadają jeszcze sprawnych mecha­nizmów odporności humoralnej i odporności komórkowej. Małe dzieci nie zdążyły jeszcze wytworzyć sobie odporności, jaką osiąga się przez kolejne bezobjawowe Jub klinicznie czynne zakażenia. Błony śluzowe dróg oddechowych łatwiej ulegają uszkodze­niom fizycznym i chemicznym we wczesnym wieku. U dzieci prędzej dochodzi do obrzęku, kurczu i zaczopowania wydzieliną dróg oddechowych, których przekrój i długość są mniej­sze niż u dorosłych. W pierwszych latach życia występują często takie stany nie­doborowe, jak krzywica i niedokrwistość, upośledzające oddycha­nie lub sprzyjające stanom niedotlenienia. Liczne wady wrodzone układu oddechowego, układu krążenia i przewodu pokarmowego oraz choroby układowe, jak mukowiscy-doza, stwarzają już w okresie niemowlęcym warunki pośrednio sprzyjające wystąpieniu zaburzeń ze strony układu oddechowego.
  • Etiologia i patogeneza

    Czynniki szkodliwe można podzielić na: I. Zakaźne: wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty. II. Niezakaźne: zatrucia, skażenia chemiczne. Ponad 80% zakażeń układu oddechowego wywoływanych jest przez wirusy, cechujące się bardzo dużym zróżnicowaniem antyge­nowym i znaczną zdolnością przystosowania do zmiennych warun­ków środowiska biologicznego. Główne typy wirusów chorobotwór­czych dla układu oddechowego to: myksowirusy (wirusy grypy, pa-ragrypy), wirusy RS, rynowirusy, reowirusy, adenowirusy, entero-wirusy (wirusy Polio, ECHO, Coxsackie) i wirusy opryszczki. Cha­rakterystyczne dla zakażeń wirusowych są: krótki okres wylęgania, ostry przebieg, szybkie ich szerzenie się (duża zakaźność), surowi­czy lub śluzowy charakter wysięku zapalnego, znaczny odczyn prze-krwienny z błon śluzowych przy małym stosunkowo odczynie ze strony okolicznych węzłów chłonnych, nierzadko towarzyszące wy­sypki skórne i wykwity, na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła. Dokładne ustalenie etiologii wirusowej wymaga wykonania praco­chłonnych i czasochłonnych badań. Na podstawie powyższych ele­mentów można jednak z pewnym prawdopodobieństwem ustalić, że w danym przypadku mamy do czynienia z zakażeniami wirusowy­mi, w których brak jest możliwości leczenia przyczynowego, a więc nie zachodzą wskazania do leczenia antybiotykami czy też innymi środkami przeciwbakteryjnymi. Chociaż zakażenia bakteryjne układu oddechowego wystę­pują pierwotnie rzadziej niż zakażenia wirusowe, przedstawiają one również duży problem, ponieważ przebieg ich z reguły jest ciężki i mogą powodować znaczne uszkodzenia narządowe. Z bakterii cho­robotwórczych rolę przyczynową w zakażeniach układu oddecho­wego odgrywają najczęściej paciorkowce, pneumokoki, pałeczki grypy, pałeczki Klebsiella i gronkowce. Szczególnie te ostatnie na- /' I brały większego znaczenia w dobie leczenia antybiotykami, ponie­waż łatwo rozwijają oporność w stosunku do antybiotyków i in­nych środków przeciwbakteryjnych, njają małe wymagania wzro­stowe i dużą zdolność osiedlania się i przetrwania na skórze i bło­nach śluzowych człowieka. Nosicielstwo gronkowców i niektórych pałeczek (Klebsiella, pałeczek odmieńca) na skórze i błonach śluzo­wych dzieci i personelu w zakładach leczniczych i opiekuńczych przekracza 30%. W warunkach osłabienia dziecka, często w czasie występowania epidemicznych i endemicznych zakażeń wirusowych, gronkowce stają się przyczyną ciężkich, ropnych zapaleń płuc i opłucnej. Na pograniczu wirusów i bakterii można umiejscowić drobno­ustrój Mycoplasma pneumoniae (czynnik Eatona), powodujący pod­ostre, skąpoobjawowe zapalenia płuc, zwane dalej nietypowymi. Zakażenia tym drobnoustrojem poddają się leczeniu antybiotykami. W grupie pasożytów szczególna rola przypada pierwotnia­kowi Pneumocystis carinii, który wywołuje ciężkie, śródmiąższowe, plazmatyczno-komórkowe zapalenie płuc u wcześniaków i u niemo­wląt wyniszczonych lub u dzieci z osłabioną odpornością. Częstym terenem inwazji tego pasożyta stają się oddziały wcześniaków i do­my małych dzieci. Z innych pasożytów larwy glisty ludzkiej i glisty zwierzęcej — przechodząc drogą zakażenia żylnego z wątroby do płuc — mogą powodować występowanie zwiewnych alergicznych nacieków płuc­nych, którym towarzyszy znaczny wzrost odsetka i liczby bezwzględ­nej komórek kwasochłonnych we krwi. Dłuższe stosowanie antybiotyków, zły stan ogólny, niedożywie- -nie dziecka, usposabiają do rozwoju zakażeń grzybiczych.-Grzyb Candida albicans, będący przyczyną częstych u niemowląt nalotów pleśniawkowych na błonie śluzowej jamy ustnej, może cza­sem penetrować głębiej do drzewa oskrzelowego i płuc, powodując wówczas ciężkie powikłania. Coraz częściej do uszkodzeń układu oddechowego dochodzi po zadziałaniu czynników chemicznych. Ustalono, że w rejo­nach chemicznego skażenia powietrza w następstwie rozwoju prze­mysłu (np. przy zwiększonej zawartości siarczanu lub azotynów) zwiększa się zapadalność dzieci na zakażenia dróg oddechowych i częściej stwierdza się zapalenie oskrzeli. Śródmiąższowe zapalenie płuc może wystąpić po zatruciu ropą naftową i jej pochodnymi, po zatruciu tlenkiem wdgla, a także po przedostaniu się do płuc ciał tłuszczowych (co może mieć-miejsce przy podawaniu niemowlętom kropli do nosa zawierających olej parafinowy). Prawdopodobnie niektóre z wprowadzonych do obiegu produk­tów chemicznych mają silne działanie alergizujące, co powo­duje narastanie liczby chorych na dychawicę oskrzelową i alergicz­ny nieżyt nosa. W wywoływaniu objawów dychawicy oskrzelowej i innych chorób alergicznych układu oddechowego dużą rolę od­grywają też takie alergeny wziewne jak kurz domowy, pyłki drzew, traw i innych roślin oraz zarodniki grzybów. Działanie alergizujące mają prawdopodobnie również składniki i produkty komórki bak­teryjnej. W każdym razie u małych dzieci z reguły objawy zakaże­nia towarzyszą odczynom alergicznym z układu oddechowego, a do­piero później spotyka się choroby alergiczne w ich czystej postaci. Już jak wspomniano czynność układu oddechowego może być wcześnie zakłócona wadami rozwojowymi umiejscowio­nymi zarówno w tym układzie, jak i w narządach sąsiednich. Przy­kładem są tu takie częste wady, jak wrodzony świst krtaniowy, roz­szczep wargi i podniebienia, niektóre wrodzone wady serca, w któ­rych dochodzi do mieszania się krwi tętniczej z krwią żylną, zwiot­czenie dolnej części przełyku i przepuklina wślizgowa rozwoju prze­łykowego. W Polsce rodzi się rocznie kilkaset dzieci z mukowiscy-dozą, chorobą, w której gruczoły zewnętrznego wydzielania (gru­czoły potowe, śluzowe, ślinianki, trzustka) wytwarzają nieprawi­dłową wydzielinę. Gęsty, lepki śluz zaczopowuje światło drobnych oskrzelików, staje się też pożywką dla rozwoju bakterii. Stąd też jednym z głównych objawów tej choroby są przewlekłe zaburzenia w oddychaniu i przewlekłe zmiany zapalne w obrębie płuc i oskrzeli.
  • Klasyiikacja i objawy kliniczne

    Zmiany zapalne w układzie oddechowym mają u dzieci zwykle cha­rakter procesu rozsianego. Jeśli używa się określonych rozpoznań anatomicznych, to należy pod tym rozumieć, że w danym przypad­ku na plan pierwszy wysuwają się objawy zapalne ze strony jednego narządu, np. nosa, gardła, krtani itp. W ramach tych rozpoznań rozróżniamy: 1. Ostry i przewlekły nieżyt nosa. 2. Zapalenie gardła z równoczesnym zapaleniem tkanki limfatycz- nej i/lub zapalenia migdałków. 3. Zapalenie krtani. 4. Zapalenie tchawicy. 5. Zapalenie oskrzeli. 6. Zapalenie oskrzelików. 7. Zapalenie płuc. 8. Zapalenie opłucnej. Im młodsze jest dziecko, tym częściej reaguje uogólniony­mi odczynami chorobowymi nawet na proces zapalny o niewielkim stosunkowo nasileniu i rozprzestrzenieniu. Regułą u niemowląt z banalnym zakażeniem górnych dróg oddechowych jest wyraźne upośledzenie łaknienia, rozdrażnienie, niepokój. Nie­rzadko dochodzi do wysuszenia błon śluzowych i do odwodnienia nawet bez wysokiej gorączki. Już niedrożność przewodów nosa po­woduje duszność, która nasila się przy zmniejszeniu drożności dalszych odcinków układu oddechowego. Duszność ma charakter głównie wdechowy, jeśli przeszkoda umiejscowiona jest w górnych drogach oddechowych, a większe utrudnienia fazy wdechowej na­stępują w przypadku zmian w obrębie drzewa oskrzelowego, zwła­szcza gdy ma miejsce wyraźny kurcz oskrzeli. Klasycznym przykła­dem duszności wydechowej jest duszność spotykana w dychawicy oskrzelowej. W zapaleniach płuc i opłucnej duszność ma na ogół charakter mieszany, wdechowo-wydechowy. Jeśli zaburzenia droż­ności dróg oddechowych w znacznym stopniu upośledzają wenty­lację, dopływ powietrza utlenionego do pęcherzyków płucnych i wy­dalanie powietrza o zwiększonej zawartości dwutlenku węgla, a tak­że przy rozległych procesach zapalnych w obrębie płuc zaburzają­cych wymianę gazową w pęcherzykach, może dochodzić do wystę­powania sinicy powłok skórnych. Do najczęstszych objawów w chorobach układu oddechowego należą: sapka, surowiczy, śluzowy lub ropny wyciek z nosa oraz kaszel. W pierwszych dniach ostrego stanu nieżytowego dróg oddechowych kaszel jest suchy, męczący, potem w miarę groma­dzenia się wysięku przechodzi w kaszel mokry. U małych dzieci rzadko dochodzi do odkrztuszenia wydzieliny na zewnątrz. Dzieci te bądź połykają wydzielinę odkrztuszoną z dolnych dróg oddecho­wych, bądź też — jeśli występuje silne podrażnienie kaszlowe — 9 Choroby wieku dziecięcego 129 równocześnie wymiotują. Bardzo męczący, suchy, szczekający ka­szel występuje w zapaleniu krtani. Napadowy, bezproduktywny ka­szel, podobny czasem do kaszlu kokluszowego, obserwuje się u dzie­ci z mukowiscydozą. Charakterystyczny kaszel dwutonowy wystę­puje w przypadkach ucisku z zewnątrz na tchawicę. Starsze dzieci z rozstrzeniami oskrzeli mogą odpluwać przy kaszlu — zwłaszcza rano — duże ilości wydzieliny. Ostry nieżyt nosa prawie zawsze wywołany jest zakażeniami wi­rusowymi. Zaczyna się sapką, kichaniem, wyciekiem śluzowej lub surowiczej wydzieliny z przewodów nosa. W niektórych zakaże­niach wirusowych (adenowirusy) duży odczyn przekrwienny dopro­wadza do krwawień z błony śluzowej nosa. Nawracające krwawie­nia z nosa są najczęściej spowodowane przez żylakowate rozszerze­nie siatki naczyń krwionośnych z przedniej części nosa, rzadziej zaś są objawem skazy krwotocznej. Obecnie rzadko już przyczyną krwisto-ropnego wycieku z nosa są takie choroby zakaźne, jak bło­nica i kiła wrodzona. Ropna wydzielina z nosa jest wyrazem zaka­żenia bakteryjnego, które często obejmuje również zatoki przyno-sowe, u małych dzieci komórki sitowe, u starszych zwykle zatoki szczękowe. Przewlekły nieżyt nosa jest u większości dzieci spowo­dowany uczuleniem, które w przypadku alergii pyłkowej (polinozy) manifestuje się sezonowym, wiosenno-letnim katarem siennym. Zapalenie błony śluzowej gardła jest1 prawie stałym objawem w zakażeniach układu oddechowego. W zakażeniach wirusowych przy oglądaniu gardła stwierdza się rozlane zaczerwienienie i obrz­mienie błony śluzowej. Obecność ropnych nalotów na 'migdałkach podniebiennych, którym towarzyszy bolesne obrzmienie okolicz­nych węzłów chłonnych, jest równoznaczne z rozpoznaniem an­giny bakteryjnej, najczęściej wywołanej przez zakażenie paciorkowcami beta-hemolizującymi. Zakażenie to w ramach nie­korzystnych odczynów immunoalergicznych prowadzi czasem do rozwoju choroby reumatycznej lub zapalenia kłębków nerkowych. Dlatego też każdą anginę ropną należy starannie leczyć penicyliną lub innymi antybiotykami. Ostre wirusowe zapalenie krtani, zwane też pseudokrupem, cha­rakteryzuje się dość nagłym wystąpieniem szczekającego kaszlu i chrypką, których największe nasilenie przypada na okres wieczor- ny i nocny. Czasem dołącza się tu wciąganie wdechowe i dusz­ność, rzadko jednak zagrażają życiu dziecka. Podobne objawy, ale bez gorączki i innych cech zakażenia, obserwuje się u dzieci z ną- otowym alergicznym obrzękiem podgłośniowym rtani. W wywiadzie można ustalić często i inne objawy aler­giczne, np. występowanie nawrotowych pokrzywek skórnych. Zapalenie tchawicy rzadko występuje w postaci izolowanej. Naj­cięższy przebieg ma tzw. złośliwe, zstępujące zapalenie krtani, tcha­wicy i oskrzeli, specyficzne dla pierwszych trzech lat życia. Docho­dzi tu do znacznego narastania duszności w związku z zaczopowa-niem dróg oddechowych przez gęstą, włóknistą wydzielinę, co — przy równoczesnym nacieczeniu i obrzmieniu błony śluzowej — może stworzyć bezpośrednie zagrożenie dla życia dziecka. Leczenie szpitalne jest niezbędne. Zapaleniu oskrzeli u małych dzieci towarzyszy często — nie tyl­ko w przypadkach dychawicy oskrzelowej — kurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli i obrzęk błony śluzowej. Powoduje to wydłużenie i utrudnienie fazy wydechowej, co wyraża się dyszeniem lub nawet dusznością wydechową. Zapalenie oskrzelików jest również schorzeniem swoiście wystę­pującym w pierwszych trzech latach życia. Główną przyczynę sta­nowią zakażenia wirusem RS, szerzące się w okresie zimowym i wio­sennym. Rozległe, nawałowe zmiany zapalne w najdrobniejszych odgałęzieniach oskrzeli powodują, że stan dzieci z reguły jest cięż­ki. Na plan pierwszy wysuwa się znaczny niepokój, duszność, sini-" ca, odwodnienie, kwasica, rozedma płuc. Niedrożność oskrzelików wyłącza z oddychania znaczne obszary płuc, co z kolei prowadzi do zaburzeń w krążeniu płucnym i do niewydolności serca. Zachodzi tu pilna potrzeba hospitalizacji, podawania tlenu, nawadniania po­zajelitowego i stosowania leków nasercowych. Zapalenie płuc jest zawsze chorobą ciężką, zwłaszcza u dzieci najmłodszych. W grupie wieku do lat 3 rzadko występuje zapale­nie płuc jednoogniskowe zajmujące jeden tylko segment lub płat płucny. W większości przypadków występują tu rozsiane, wielo-ogniskowe zmiany zapalne. Zaburzenia oddechowe są znaczne, dziecko jest niespokojne, a przy krzyku i płaczu pojawia się lub ulega dalszemu nasileniu duszność. Bladość, czasem sinica twarzy i obwodowych części kończyn wskazują na towarzyszące zaburze- nia w krążeniu i upośledzenie wymiany gazowej w płucach. Przy oddychaniu uczestniczą pomocnicze mięśnie oddechowe. Szczegól­ne nasilenie zaburzeń oddechowych ma miejsce w śródmiąższowym zapaleniu płuc, którego przykładem jest wspomniane już zapalenie płuc wywołane przez pierwotniaka Pneumocystis carinii. Śródmiąższowe zapalenie płuc, zajmujące tkankę zrębową płuca, spotyka się też w przebiegu takich chorób zakaźnych, jak koklusz i odra, oraz w przebiegu innych zakażeń wirusowych. W następ­stwie śródmiąższowego zapalenia płuc dochodzi nierzadko do trwa­łych bliznowatych zmian marskich w płucach lub do powsta­nia rozstrzeni oskrzeli. Ze względu na dość dużą śmier­telność małych dzieci z powodu zapaleń płuc i trudności w ocenie ich etiologii oraz w doborze odpowiedniego leczenia w warunkach ambulatoryjnych, niezbędne jest zapewnienie w tych przypadkach choremu dziecku opieki szpitalnej ze stałym nadzorem fachowego personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. Zapalenie opłucnej jest zwykle ciężkim powikłaniem zapalenia płuc. W ropnym zapaleniu opłucnej główną rolę odgrywają zaka­żenia gronkowcowe. U małych dzieci prawie zawsze występuje wówczas komunikacja między płucem a opłucną, prowadząc do od­my wentylowej z narastającym uciskiem na płuco i serce. Znaczne­mu nasileniu duszności i niepokoju dziecka towarzyszą tu często — podobnie jak w zapaleniach płuc — bóle i wzdęcia brzucha, włącz­nie z objawami niedrożności porażennej jelit. Mogą występować zaburzenia świadomości i napady drgawek. Ruchy oddechowe klatki piersiowej po stronie objętej zapalnym procesem opłucnowym są zwykle wyraźnie osłabione. Konieczne jest szybkie wykonanie na oddziale szpitalnym odbarczającej punkcji opłucnej z następowym założeniem drenażu ssącego. Zapalenie ucha środkowego kojarzy się często z zakażeniami ukła­du oddechowego, ponieważ proces zapalny może przechodzić z jamy nosowo-gardłowej do trąbki słuchowej. Objawami zapalenia ucha środkowego są: gorączka, znaczny niepokój i pobudzenie dziecka, bolesny krzyk i nierzadko wymioty i wolne stolce. W zakażeniach wirusowych odczyn zapalny ogranicza się do przekrwienia błony bębenkowej i tworzenia się w uchu środkowym surowiczo-krwistego lub śluzowatego wysięku, co rzadko prowadzi do przebicia błony bębenkowej. W bakteryjnym, ropnym zapaleniu ucha środkowego w przypadkach nieleczenia lub opóźnionego podania antybiotyku dochodzi do samoistnego przebicia błony bębenkowej przez wy­sięk. Gdy wydzielina ropna znajduje ujście na zewnątrz, dziecko uspokaja się, następuje spadek gorączki. Nie jest to jednak najszczę­śliwsze zejście, ponieważ samoistna perforacja pozostawia większy ubytek błony bębenkowej. Dlatego dziecko z zapaleniem ucha środ­kowego winno być zbadane przez lekarza laryngologa, który w ra­zie potrzeby i w odpowiednim czasie może wykonać nakłucie (pa-racentezę) błony bębenkowej specjalną igłą. Przy braku właściwe­go leczenia zapalenie ucha środkowego może przybierać charakter nawrotowy lub przewlekły, co zagraża już ubytkiem słuchu. Nawrotowe zapalenia zatok przynosowych z równoczesnymi za­paleniami oskrzeli (sinobronchitis) stanowią częsty problem u dzie­ci starszych. TJ najmłodszych dzieci zatoki przynosowe są jeszcze słabo wykształcone, ale już w trzecim roku życia może występować zapalenie zatok szczękowych, a wcześniej zapalenie komórek sito­wych z obrzękiem tkanek miękkich nosa i powiek. U pewnego odsetka niemowląt oraz małych dzieci występują z większą niż przeciętnie częstością nawrotowe zakażenia układu oddechowego z każdorazowo przedłużającym się kaszlem, nieżytem nosa, stanami podgorączkowymi. Należy w takich przy­padkach zawsze wyłączyć choroby alergiczne, wady wrodzone, krzywicę, mukowiscydozę, specyficzne niedobory odpornościowe. Należy również rozpatrzyć inne przyczyny konstytucjonalne, kon-dycjonalne i wpływy środowiskowe, takie jak: nieprawidłowe od­żywianie, niehigieniczny tryb życia, przerost tkanki adenoidalnej (trzeciego migdałka), stałą styczność z nosicielami ropnych zakażeń, zakażenia ogniskowe zębów, niewłaściwy mikroklimat mieszkania, zanieczyszczenie chemiczne najbliższego otoczenia, brak przebywa­nia na świeżym powietrzu i niedostateczne hartowanie dziecka.
  • Leczenie

    W postępowaniu leczniczym należy rozróżnić następujące główne elementy: Leczenie przyczynowe zmierzające do bezpośred­niego oddziaływania na czynniki wywołujące chorobę lub do wyeli­minowania jej przyczyny. Leczenie objawowe. Leczenie podtrzymujące, którego celem jest utrzy- manie chorego w jak najlepszym stanie ogólnym, a tym samym stworzenie optymalnych warunków do przezwyciężenia choroby i jej skutków. W ramach leczenia przyczynowego istnieją bogate możliwości zwalczania zakażeń bakteryjnych przez podawanie antybioty­ków i leków chemioterapeutycznych. W doborze tych leków kie­rujemy się rozeznaniem odnośnie najczęstszych rodzajów bakterii wywołujących określone narządowe zmiany zapalne w układzie od­dechowym, pierwotnym zakresem wrażliwości tych bakterii na an­tybiotyki oraz.aktualnymi informacjami co do narastania antybio-tykooporności. Mniej przydatne są badania bakteriologiczne i ba­dania wrażliwości na antybiotyki, jeśli do badania pobiera się wy­dzielinę z błon śluzowych górnych dróg oddechowych, a labora­torium bakteriologiczne nie dysponuje możliwością przeprowadze­nia pełnych wielokierunkowych badań na zróżnicowanych podło­żach. W zakażeniach układu oddechowego dużą przydatność wyka­zuje nadal penicylina, która dobrze działa na zakażenia pa­ciorkowcowe i pneumokokowe oraz dobrze przenika do ognisk za­palnych. Antybiotyk ten zawodzi jednak w zakażeniach pałeczką grypy i pałeczką Klebsiella, a również bardzo rzadko już wykazuje skuteczność w zakażeniach gronkowcowych, gdzie stosuje się spe­cjalne półsyntetyki, tzw. przeciwgronkowcowe penicyliny, lub inne antybiotyki. Leczenie antybiotykami nie powinno być nadużywane. Należy pamiętać, że większość ostrych zakażeń układu oddechowego, to za- każenia wirusowe, w których nie dysponujemy jeszcze skutecznymi lekami przyczynowymi. Możliwości takie istnieją natomiast w za- każeniach pasożytniczych (zwłaszcza w pneumocystowym zapale- niu płuc) i w zakażeniach grzybiczych. W chorobach alergicznych pewnym odpowiednikiem leczenia przyczynowego jest swoiste od- czulanie uczulającymi antygenami. Daje ono dobre wyniki w uczu- leniach pyłkowych, ale wymaga długotrwałego, wielomiesięcznego, a nawet kilkuletniego stosowania powtarzanych wstrzykiwań wzra- stających dawek antygenu (alergenu). ' • W niektórych wadach układu oddechowego i sąsiednich narzą­dów dużą poprawę lub całkowite wyleczenie można osiągnąć uda­nym zabiegiem operacyjnym (np. w rozszczepię warg i podniebienia przy znacznym przeroście trzeciego migdałka). Środki najczęściej stosowane w leczeniu chorób układu oddecho­wego to leki przeciwgorączkowe, wykrztuśne, rozszerzające oskrzela (w kurczowym, astmatycznym za­paleniu oskrzeli) i leki uspokajające. Przy znacznym nasile­niu zmian obrzękowo-wysiękowych ze strony błon śluzowych ukła­du oddechowego, stosuje się preparaty wapnia, środki przeciwhista-minowe, w wyjątkowych przypadkach glikokortykoidy. Im młodsze jest dziecko, tym większa wstrzemięźliwość winna obowiązywać w zakresie stosowania leczenia farmakologicznego. U niemowląt na przykład niewielkie korzyści daje stosowanie leków wykrztuśnych. Więcej można tu zyskać przez częste pojenie dziecka, nawilżanie powietrza w pokoju, w którym ono przebywa, i przez odpowiedni drenaż ułożeniowy — układanie dziecka w pozycji siedzącej, czę­stą zmianę położenia, możliwie wczesne uruchomienie chorego. Nie należy na ogół podawać małym dzieciom miejscowo kropli i maści do nosa, zwłaszcza takich, które zawierają mentol i olej parafino­wy. Wszelkie płyny i pokarmy należy podawać dziecku w pozycji siedzącej. Pojenie w pozycji leżącej sprzyja krztuszeniu się, wystę­powaniu wymiotów, przedostawaniu się treści pokarmowej do ucha środkowego, co zagraża wystąpieniem zapalenia ucha środko­wego. Wysoką gorączkę można obniżyć nie tylko przez podawanie le­ków przeciwgorączkowych, ale również metodami fizykalnymi przez stosowanie doodbytnicze wlewek ochładzających z letniej, przego­towanej wody. Tak jak i w innych stanach chorobowych podsta­wowe znaczenie ma uspokojenie dziecka, ograniczenie do minimum wszelkich niekorzystnych bodźców, nasilających pobudzenie i roz­drażnienie chorego. W czasie choroby dzieckiem powinna zajmo­wać się w miarę możliwości matka lub inna osoba z otoczenia, którą dziecko zna i do której ma zaufanie. Ma to większe znaczenie niż podawanie jakichkolwiek leków uspokajających. Osoba pielęgnu­jąca dziecko, przy utrzymaniu właściwej więzi emocjonalnej z cho­rym, musi być jednak opanowana, zaznajomiona z podstawowymi zasadami pielęgnacji i winna przestrzegać norm higienicznych. Pomieszczenie, w którym dziecko przebywa, winno być stale wie­trzone, pościel i bielizna chorego często zmieniana. W pierwszych dniach choroby należy stosować dietę lekkostrawną i główny na­cisk stawiać na odpowiednie pojenie dziecka, stopniowo winno się jednak wprowadzać dietę wysokobiałkową, pełnokaloryczną z do­datkiem witamin. W ciężkich stanach chorobowych konieczne jest jednak leczenie w szpitalu, gdzie można zapewnić lepsze opracowanie diagnostycz­ne, bardziej zróżnicowane leczenie przyczynowe, nawadnianie po­zajelitowe, stosowanie tlenu i drenażu ssącego, a nawet — w przy­padkach krytycznie ciężkich — kontrolowane oddychanie. Każdą osobę zajmującą się leczeniem, pielęgnacją i wychowaniem dzieci obowiązuje znajomość zasad udzielania pierwszej pomocy w przy­padkach ustania akcji oddechowej — stosowania sztucznego oddy­chania metodą usta-usta, udrożnienia dróg odde­chowych, odpowiedniego ułożenia chorego. W okresie rekonwalescencji celowe jest — nawet w warunkach domowych — wczesne postępowanie rehabilitacyjne.' Szczególne znaczenie ma gimnastyka oddechowa w przypadku przebytego za­palenia opłucnej, po ciężkich zapaleniach płuc oraz u chorego z dy­chawicą oskrzelową, a także po zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej. U małych dzieci — poza wczesnym uruchamianiem — funkcję tę spełniają do pewnego stopnia niektóre zabawy, jak np. dmuchanie w balonik, gwizdanie itp. W Polsce istnieją duże możliwości sanatoryjnego leczenia dzieci z chorobami układu oddechowego w sanatoriach pulmonologicz­nych dysponujących kilkoma tysiącami miejsc. Są one jednak prze­ważnie dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, ponieważ dla najmłodszej grupy zbyt długa rozłąka ze środowiskiem rodzin­nym, często wyjazd do zbyt odległej miejscowości i niebezpieczeń­stwo zakażeń wewnątrzzakładowych przy grupowaniu małych dzie­ci ze wzmożoną zapadalnością na zakażenia dróg oddechowych sta­nowią pewne przeciwwskazania.
  • Pytania kontrolne

    Jaką rolę odgrywają zakażenia i inne choroby układu oddechowego w ogól­nej zachorowalności i umieralności dzieci, zwłaszcza najmłodszych? Jakie są najczęstsze zakaźne i niezakażne przyczyny chorób układu oddecho­wego? Jakie są główne objawy chorobowe z układu oddechowego? Czym charakteryzują się zasadnicze zmiany chorobowe w układzie oddecho­wym? 5, Jakimi sposobami można skutecznie zapobiegać chorobom układu oddecho- wego? 6. Jakie metody i środki leczenia stosuje się najczęściej w chorobach układu oddechowego?
  • Zapobieganie

    Tylko w nielicznych chorobach zakaźnych, w których dominują ob­jawy ze strony układu oddechowego (odra, koklusz), dostępne są skuteczne, swoiste szczepienia profilaktyczne. W odniesieniu do przeważającej większości zakażeń układu oddechowego nie dyspo­nujemy skutecznymi metodami swoistego zapobiegania. Stosowane czasem wieloważne szczepionki bakteryjne (poliwakcyna, szczepion- f ka Delbeta) nie wywołują wymiernych efektów odpornościowych i skuteczność ich jest wątpliwa. Zarówno wirusy jak i bakterie, po­wodujące najczęściej zakażenia układu oddechowego, wykazują tak duże zróżnicowanie antygenowe bądź też tak znaczną zdolność przy­stosowania genetycznego, że opracowanie skutecznych, a zarazem bezpiecznych szczepionek natrafia tu na olbrzymie trudności. Rów­nież nie odgrywają tu większej roli swoiste przeciwsurowice czy gamma-globulina, która zapewnia czasowe uodpornienie bierne tylko w stosunku do odry. Tym większe więc znaczenie w zapobieganiu zakażeniom układu oddechowego ma utrzymanie dobrego stanu ogólnego dziecka. Szczególnie ważne jest zapobieganie lub odpowiednio wczesne le­czenie stanów niedożywienia, krzywicy i niedokrwistości z niedo­boru żelaza. Wczesne wykrywanie wad rozwojowych układu odde­chowego, układu krążenia, układu kostnego i przewodu pokarmo­wego pozwala na objęcie indywidualną opieką dzieci szczególnie narażonych na zakażenia układu oddechowego. To samo odnosi się do przypadków chorób alergicznych i mukowiscydozy. Ciężkim powikłaniom ze strony układu oddechowego można za­pobiec lecząc zawczasu drobne ogniska zakażenia na skórze, w zę­bach, na migdałkach i błonie śluzowej nosa. Nieopróżnione drobne ropnie na skórze niemowlęcia mogą — w przypadkach epidemii gry­py lub zakażeń grypopodobnych — stać się punktem wyjścia rop­nych, gronkowcowych zapaleń płuc i opłucnej. Źródłem rozsiewu tych zakażeń jest często personel zatrudniony przy pielęgnacji ma­łych dzieci. Stosowanie do mycia rąk mydła heksachlorofenowego lub 1% roztworu sterinolu znacznie zmniejsza niebezpieczeństwo przeniesienia na małe dzieci ropnych zakażeń bakteryjnych (ze względu na potencjalne właściwości toksyczne nie należy jednak używać mydła heksachlorofenowego do mycia i kąpieli niemowląt). Ponieważ zakażenia układu oddechowego szerzą się głównie drogą kropelkową, należy unikać kontaktowania ze sobą większych grup małych dzieci, zwłaszcza w okresie epidemii tych zakażeń. W zakładach opiekuńczo-wychowawczych kontaktowanie się dzie­ci ze sobą jest nieuchronnej Należy więc zatroszczyć się o to, aby w zakładach tych na każde dziecko w bawialni i sypialni przypadała odpowiednia powierzchnia, aby dzieci nie przebywały ze sobą w zbyt dużych grupach i najmłodsze niemowlęta nie kontaktowały się z dziećmi powyżej 1 roku życia. Poza częstym wietrzeniem i nawil­żaniem należy zapewnić odpowiednie odkurzanie pomieszczeń, w których dzieci przebywają, sprzątanie na mokro, eliminowanie po­tencjalnych rezerwuarów kurzu — wyściełanych mebli, zabawek pokrytych sierścią i futrem zwierząt, włochatych dywanów itp. Har­towanie dzieci można osiągnąć przez częste kąpiele, wyprowadzanie dzieci na spacery, gry i zabawy ruchowe na świeżym powietrzu, ubieranie dzieci w odzież przewiewną, praktyczną i dostosowaną do pory roku. Po każdym, nawet banalnym zakażeniu układu oddecho­wego, błona śluzowa wymaga ok. 3 tygodni czasu do odzyskania peł­nej sprawności. W tym okresie mimo pozornego zdrowia dziecko wykazuje szczególną wrażliwość na zakażenie i nie powinno być kontaktowane z rówieśnikami, którzy fnogą być nosicielami pato-gennych drobnoustrojów. Indywidualnego postępowania zapobiegawczego wymagają dzieci alergiczne i dzieci ze wzmożoną zapadalnością na choroby układu oddechowego. Dzieci takie w zasadzie w pierwszych latach życia nie powinny przebywać w zakładach opiekuńczo-wychowawczych i ze względu na konieczność unikania kontaktów zakaźnych, i ze względu na potrzebę odpowiedniego mikroklimatu i eliminowania ze środowiska domowego w maksymalnym stopniu wszelkich poten­cjalnych alergenów i czynników drażniących. Szerzej rozumiana profilaktyka chorób układu oddechowego po­lega na zwalczaniu chemicznych zanieczyszczeń powietrza, budo­waniu zakładów leczniczych, opiekuńczych i wychowawczych dla dzieci oraz osiedli mieszkaniowych poza zasięgiem największych skażeń chemicznych, zapewnieniu dzieciom ze środowisk przemy­słowych corocznych pobytów na koloniach i wczasach w miejsco­wościach o korzystnym mikroklimacie.