A A A

CHOROBY Z NIEDOBORU

W rozdziale tym zostaną omówione niedobory witamin, ponieważ niedobory podstawowych składników pokarmowych (węglowoda­nów, białek, tłuszczów) oraz niedobory żelaza zostały omówione w innym rozdziale. Najczęstsze niedobory dotyczą witaminy C i witaminy D, stosun­kowo rzadziej dochodzi do niedoborów witamin z grupy B. Witami­ny odgrywają ważną rolę w procesach przemiany materii i dlatego ich niedobory prowadzą do różnych zaburzeń ogólnoustr oj owych ' .i uszkodzeń narządów. Następstwa długotrwałego niedoboru lub bra­ku poszczególnych witamin mogą być nieodwracalne, czasem nawet stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia dziecka. Niedobory witamin są najczęściej spowodowane niedostatecznym ich dowozem w pożywieniu czy też pod postacią specyficznych pre­paratów witaminowych, ale mogą też wynikać ze wzrostu ich zapo­trzebowania, upośledzonego wchłaniania lub wykorzystania w zwią­zku z różnymi procesami chorobowymi. Te ostatnie okoliczności mo­gą zaistnieć nierzadko w przypadku chorób wątroby, w chorobach zakaźnych i zatruciach. Również podawanie niektórych leków zwła­szcza antybiotyków wzmaga zapotrzebowanie ustroju na różne wi­taminy.
  • Etiologia i patogeneza

    Głównym źródłem witamin są takie pokarmy, jak owoce, jarzy­ny (witamina C, Bi, A), masło, świeże tłuszcze roślinne (wit. A, E, D), wątroba rybia (wit. D), mleko, jaja, kasze, mięso (witaminy z grupy B). Pokrycie zapotrzebowania na niektóre witaminy może częściowo wynikać z ich syntezy wewnątrzustrojowej. Źródłem wyjściowym do endogennego wytwarzania witaminy A jest karo­ten zawarty obficie w niektórych owocach i warzywach, zwłaszcza w marchwi. W skórze występuje prowitamina D, która może być aktywowana jednak tylko pod wpływem działania promieni sło- necznych lub sztucznego napromieniania promieniami pozafiołko-wymi. Witaminę K wytwarzają bakterie jelitowe (pałeczka okrężni-cy, Bacillus bilidus) znajdujące się w warunkach prawidłowych w przewodzie pokarmowym, ale nieobecne w pierwszych dniach życia u noworodka. Witaminy C organizm ludzi nie jest w stanie sam syntetyzować i w tym zakresie zdany jest całkowicie na dowóz z zewnątrz. Większość witamin przechodzi w czynnej postaci przez barierę łożyska z krążenia matki do krążenia płodu. Mleko kobiece zawiera większość witamin w ilości zależnej od pokrycia zapotrzebowania matki na witaminy. Zbyt długie, wyłączne karmienie piersią nie­mowlęcia bez dodatku soków owocowych, jarzyn, kaszy, żółtka, mięsa i masła, a także bez dodatkowej podaży witaminy D, powo­duje jednak niedobór witamin, zwłaszcza A, C i D. W jeszcze więk­szym stopniu hipowitaminoza grozi niemowlętom karmionym sztucz­nie, wyłącznie mieszankami z mleka krowiego. Dzienne zapotrzebowanie na witaminę A wynosi u niemo­wląt i małych dzieci od 1500—2000 jednostek. Niedobór witaminy A prowadzi do nadmiernego rogowacenia komórek nabłonka, wy­suszenia i zgrubienia spojówek oraz skóry, łamliwości włosów, sprzyja rozwojowi kamicy nerkowej i wątrobowej, zaburza przysto­sowanie wzroku do ciemności (tzw. kurza ślepota). Prawidłowa die­ta niemowlęcia pozwala już od drugiego kwartału na pokrycie dro­gą pokarmową zapotrzebowania na witaminę A, o ile nie wystąpią u dziecka zaburzenia wchłaniania tłuszczów. Dzieci z chorobą trzew-ną i mukowiscydozą są szczególnie narażone na hipowitaminozę A. Podobnie jak wcześniakom należy im podawać dodatkowo tę wita­minę w roztworach wodnych. Witamina E odgrywa ważną rolę w przemianie kwasów nu­kleinowych i białek. Prawdopodobnie chroni przed wystąpieniem he-molizy krwinek czerwonych. W niektórych postaciach niedokrwi­stości wcześniaków podawanie witaminy E przynosi wyraźną po­prawę. Organizm ludzki uniezależniony jest na ogół od zewnętrznego dowozu witaminy K, wskutek wspomnianego już wytwarzania witaminy przez prawidłową bakteryjną florę jelitową. Wyjątek sta­nowią noworodki. Niedobór witaminy K może też wystąpić wsku­tek niszczenia prawidłowej flory jelitowej przez antybiotyki o szerokim zakresie działania, a ujawnia się też w chorobach wątro­by. Ze względu na istotny udział witaminy K w procesach krzepnię­cia krwi niedobór jej wywołuje objawy skazy krwotocznej. Witamina Bx (tiamina) ma pierwszoplanowe znaczenie dla przemiany węglowodanów. W przypadku braku tej witaminy wy­stępują zaburzenia ze strony serca i układu nerwowego, wymioty, obrzęki. W Polsce klasyczna postać awitaminozy Bi, choroba beri--beri, praktycznie nie występuje. Dzienne zapotrzebowanie na tę witaminę (0,4—1 mg) pokrywa prawidłowa dieta niemowlęcia (mle­ko, jarzyny, kasza). Witamina B2 (ryboflawina) ma istotne znaczenie dla proce­sów oddychania tkankowego, również zawarta jest w dostatecznej ilości w diecie niemowlęcej (w mleku). Niedobór witaminy B2 wy­raża się zaczerwienieniem i pękaniem błony śluzowej warg, two­rzeniem się zajadów w kącikach ust, a następnie występowaniem zmian w narządach wzroku i w układzie nerwowym. Witamina B6 zaangażowana jest w przemianę niektórych aminokwasów i białka. Do niedoboru tej witaminy dochodzi tylko w specyficznych sytuacjach (po podawaniu hydrazydu lub zatru­ciach tym lekiem, po naświetleniach promieniami Roentgena). Rzad­ko występujące u niemowląt zaburzenia w wykorzystaniu witaminy B8 powodują występowanie napadów drgawkowych i niedokrwi­stości. Pelagra, choroba wywołana niedoborem witaminy PP (kwa­su nikotynowego), występuje w krajach, w których z powodu bar­dzo złych warunków bytowych dieta dużych grup ludności pozba­wiona jest białka zwierzęcego. Problem hipowitaminozy PP obecnie w Polsce nie występuje. Kwas foliowy, podobnie jak witamina B12, jest niezbędny dla prawidłowej przemiany purynowej i brak jego szczególnie ujem­nie wpływa na nowotworzenie białych i czerwonych krwinek. Kwas foliowy bywa wytwarzany przez jelitową florę bakteryjną, stąd też jego niedobory występują czasem w przebiegu leczenia antybioty­kami i sulfamidami. Witamina C (kwas askorbowy) bierze udział w wielu pro­cesach metabolicznych, przede wszystkim w tworzeniu zasadniczych elementów tkanki łącznej (zrębowej), w wytwarzaniu krwinek czer­wonych i białych oraz hemoglobiny, w przemianie niektórych ami- nokwasów, w syntezie niektórych hormonów, a prawdopodobnie zaangażowana jest też w procesy odpornościowe i odtruwające. Chociaż pokarm matki prawidłowo żywionej pokrywa zapotrzebo­wanie dzienne na tę witaminę, u niemowląt karmionych piersią nie można polegać wyłącznie na tym źródle witaminy C, ponieważ spo­życie owoców i świeżych jarzyn jest w naszym kraju jeszcze nie­dostateczne, zwłaszcza w czasie zimy i wczesną wiosną. Dzienne zapotrzebowanie niemowląt na witaminę C wynosi 30 mg, dzieci od 1 do 6 lat waha się w granicach 35—50 mg. W stanach choro­bowych, zwłaszcza w przebiegu zakażeń i w zaburzeniach odżywia­nia zapotrzebowanie na witaminę C wzrasta. Bogata podaż owoców i świeżych jarzyn pokrywa to zapotrzebowanie. Trzeba jednak* pa­miętać, że witamina C jest bardzo wrażliwa na działanie tempera­tury i łatwo ulega zniszczeniu w czasie przechowywania i przetwa­rzania produktów ją zawierających. Klinicznym odpowiednikiem niedoboru witaminy C jest g n i 1 e c (szkorbut). Występują krwawienia z dziąseł, wybroczyny i wylewy krwawe do skóry, wypadanie zębów, bóle i zniekształcenia kostne. Witamina D, będąca głównym regulatorem przemiany wap-niowo-fosforowej, ma szczególne znaczenie dla organizmu szybko rozwijającego się niemowlęcia i niałego dziecka. Witamina D wpły­wa na zwiększenie i przyśpieszenie wchłaniania wapnia i fosforu w jelicie, jest niezbędna dla prawidłowej mineralizacji (uwapnienia) kości. Niedobór witaminy D prowadzi do krzywicy i rozmię-kania kości u dzieci i młodzieży. Krzywica występuje zwykle w drugim i trzecim półroczu życia, u wcześniaków może rozwijać się wcześniej. W klimacie umiarkowanym wystąpieniu krzywicy sprzyja długi stosunkowo okres zimowy, w którym mniej promieni pozafiołkowych przenika na ziemię w środowiskach zanieczyszczo­nych dymem, spalinami, kurzem. Przenikanie i działanie na' skórę promieni pozafiołkowych jest również zaburzone. Do innych czyn­ników usposabiających do krzywicy można zaliczyć wcześniactwo, zaburzenia wchłaniania jelitowego, niedostateczne przebywanie dzieci na świeżym powietrzu i nieprawidłowe żywienie. Pokarm kobiety i mleko krowie nie zawierają dostatecznej ilości witami­ny D. Objawy kliniczne krzywicy i tężyczki. Do wczesnych objawów krzywicy należą: bladość, apatia, rozdrażnienie, wzmożo­ne pocenie się, zaparcia stolca. Dzieci z krzywicą wydalają mocz 0 ostrym, amoniakalnym zapachu. Napięcie mięśni ulega obniże­niu. Wiotkość mięśni i więzadeł powoduje uwypuklenie brzucha, sprzyja zniekształceniu .kręgosłupa i dużych stawów, ułatwia wy­stępowanie lub nasilanie się przepuklin. Najbardziej swoiste zmia­ny występują jednak w obrębie kości. Najszybciej dochodzi tu do rozmiękania kości potylicznych, tj. w miejscu, w którym głowa naj­częściej przylega do poduszki. Częstym objawem jest różaniec krzywiczy (obrzmienie kostno-chrzęstnych połączeń żeber) 1 zgrubienie nasad kostnych (bransolety krzywicze w oko­licy nadgarstków.) Zniekształcenia dotyczą szczególnie tych odcin­ków kości długich, które cechuje najbardziej intesywny wzrost. Krzywicze zniekształcenia kostne mogą się utrwalić. Obserwujemy wówczas „łódkowaty" lub „kwadratowy" kształt czaszki, „kurzą" lub „szewską" klatkę piersiową, koślawe biodra, wygięcie kończyn dolnych w kształcie litery X lub O. W czynnej krzywicy kości łatwiej ulegają złamaniom. Krzywicy często towarzyszy niedokrwistość z niedoboru żelaza. Rozpoznanie krzywicy można potwierdzić ba­daniami chemicznymi krwi (obniżenie poziomu fosfofu, wzrost po­ziomu fosfatazy zasadowej) i badaniem radiologicznym kości. W krzywicy małe dawki witaminy D w pierwszym rzędzie zwięk­szają wykorzystanie wapnia do lepszej mineralizacji kości, wolniej natomiast poprawia się wchłanianie wapnia w przewodzie pokar­mowym. Dlatego u niemowląt i małych dzieci z krzywicą w miesią­cach wczesnowiosennych pod wpływem zwiększonego nasłonecznie­nia dochodzi często do nagłego obniżenia się poziomu wapnia w su­rowicy krwi. Spadek poziomu wapnia z jonizowanego w surowicy krwi prowadzi do wzmożenia pobudliwości nerwowo-mięśniowej, co klinicznie wyraża się objawami tężyczki. Tężyczkę wy­woływać też może niedoczynność przytarczyc lub nagłe przesunię­cie odczynu krwi w kierunku zasadzicy. W tężyczce utajonej dziec­ko jest płaczliwe, rozdrażnione, niespokojne, występują pojedyn­cze kurcze rąk i nóg. Uderzenie palcem w miejsce przecięcia się gałęzi nerwu twarzowego z żuchwą wywołuje nagły kurcz mięśni unerwionych przez nerw twarzowy. Przy ucisku ramienia występu­je kurcz mięśni dłoni nadający jej kształt ręki położnika. Tężyczka jawna manifestuje się napadami uogólnionymi drgawek kloniczno- -tonicznych, kurczami garstkowo-stopowymi, kurczami głośni, któ­re mogą powodować ciężkie zaburzenia oddechowe.
  • Pytania kontrolne

    Jakie są najczęstsze źródła witamin w diecie małego dziecka? Jakie okoliczności i stany chorobowe sprzyjają wystąpieniu niedoborów wi­tamin? Niedobory jakich witamin najbardziej zagrażają dzieciom w naszym kraju? Jakie objawy kliniczne obserwujemy w krzywicy i tężyczce? Jakie ogólne zasady obowiązują w profilaktycznym i leczniczym stosowaniu witamin?
  • Zapobieganie i leczenie

    Prawidłowe żywienie niemowląt i małych dzieci, częste spacery na świeżym powietrzu, higieniczny tryb życia, unikanie zakażeń — to najlepszy sposób zapobiegania niedoborom witamin. Niektóre witaminy należy jednak bezwzględnie podawać profilaktycznie już od wczesnego okresu niemowlęcego. Dotyczy to w pierwszym rzę­dzie witaminy D, na którą dzienne zapotrzebowanie wynosi 1500 jednostek (u niemowląt urodzonych z prawidłową masą), jest wyż­sze u wcześniaków, a niższe nieco u dzieci po okresie niemowlę­cym. Najbardziej fizjologiczną formą podawania witaminy D jest stosowanie codziennych dawek doustnych. W witaminę D wzboga­cone są niektóre preparty mleka sproszkowanego. W pierwszym kwartale życia należy równocześnie z witaminą D podawać wita­minę A. U dzieci prawidłowo żywionych przy całodobowej podaży świeżych owoców i jarzyn oraz mleka oddzielne podawanie innych witamin nie jest konieczne. W przypadkach chorób zakaźnych, za­burzeń w trawieniu, zaburzeń wchłaniania jelitowego wskazane jest dodatkowe podawanie innych witamin (C, Bi, B2), czasem drogą pozajelitową. Objawy hipowitaminozy wymagają podawania leczni­czych, wyższych dawek witaminy. W krzywicy dzienne dawki lecz­nicze wynoszą 5000—10 000 jednostek. Rzadziej stosuje się wysokie uderzeniowe dawki witaminy D doustnie co kilka tygodni. W tę­życzce podaje się dożylnie preparaty wapnia, stosuje się środki przeciwdrgawkowe oraz tlen. Po opanowaniu ostrych objawów tę­życzki krzywiczopochodnej wprowadza się uderzeniowe dawki wi­taminy D. Nie wolno żadnych witamin stosować w dowolnych dawkach, bez zleceń i bez kontroli lekarskiej. Przedawkowanie niektórych witamin (D, A, K) może doprowadzić do ciężkich objawów toksycz­nych.