A A A

OSTRE I PRZEWLEKŁE ZABURZENIA W ODŻYWIANIU

Zaburzenia w odżywianiu dzielą się na ostre i przewlekłe. Ostre za­burzenia w odżywianiu są równoznaczne z pojęciem biegunki, po­nieważ zasadniczymi objawami są tu wolne, nie strawione stolce, jako następstwo nieprawidłowej perystaltyki (czynności ruchowej) przewodu pokarmowego, nieprawidłowego trawienia i nieprawidło­wego wchłaniania jelitowego. W przewlekłych zaburzeniach w odżywianiu przewlekła biegun­ka może być również wiodącym objawem, ale nie jest stałym i ko­niecznym elementem patologii chorobowej. W tej grupie główną nieprawidłowość stanowi narastający nie­dobór masy ciała, związany z niedoborami białka i innych skład­ników pokarmowych z przyczyn zewnętrznych lub wewnątrzustro­jowych. Ostre i przewlekłe zaburzenia w odżywianiu stanowią dużą gru­pę chorób, którymi szczególnie zagrożone są dzieci w pierwszych dwóch latach życia. Większa podatność na zaburzenia w odżywia­niu dzieci najmłodszych uwarunkowana jest licznymi czynnikami: małą odpornością przeciwzakaźną, dużymi zapotrzebowaniami kalorycznymi i szybkim tempem rozwoju fizycznego, znaczną dynamiką zmian jakościowych w sposobie żywienia, dużą labilnością gospodarki wodno-elektrolitowej, wczesnym ujawnianiem się wad rozwojowych przewodu pokar­mowego i wrodzonych zaburzeń metabolicznych, fizjologiczną jeszcze niesprawnością czynnościową przewodu pokarmowego i- niedojrzałością narządów odgrywających ważną ro­lę w procesach trawienia (trzustki, wątroby), znacznym uzależnieniem dziecka w tym wieku od prawidło­wej pielęgnacji i prawidłowego indywidualnego kontaktu oraz wię­zi emocjonalnej z matką lub osobą ją zastępującą, co ma niemały wpływ również na stan odżywiania dziecka. Chociaż poprawa stanu higienicznego społeczeństwa, rozwój opie­ki zdrowotnej nad matką i dzieckiem, upowszechnienie sproszko­wanych preparatów mleka i wprowadzenie wzbogaconych prepara- tów odżywczych dla niemowląt i małych dzieci wpłynęły na zmniej­szenie liczby zachorowań na biegunkę i spowodowanej nią liczby zgonów, to jednak nadal zakażenia jelitowe są jedną z częstszych przyczyn zachorowalności i leczenia szpitalnego w tej grupie wieku. Niepokojące jest zwłaszcza szerzenie się zakażeń jelitowych w zakładach opiekuńczo-wychowawczych i leczniczych dla małych dzieci, co w istotny sposób wiąże .się z wciąż jeszcze częstym nie­przestrzeganiem zasad reżimu przeciwepidemicznego przez personel tych zakładów. Nie ma natomiast wpływu postępowanie osób zaj­mujących się opieką nad dzieckiem na rozwój chorób uwarunko­wanych genetycznie, wad wrodzonych, wrodzonych niedoborów enzymów trawiennych i nietolerancji pokarmowych. Liczba takich przypadków może nawet w najbliższej przyszłości narastać, w zwią­zku z ich wcześniejszym rozpoznawaniem i stosowaniem leczenia dietami eliminacyjnymi oraz coraz bardziej skutecznym zwalcza­niem zakażeń bakteryjnych. Zaburzenia w odżywianiu, zwłaszcza takie, które powodują prze­wlekły niedobór białka, niektórych składników mineralnych i wi­tamin, mogą nie tylko na dłuższy czas hamować rozwój fizyczny dziecka, ale również wpływać ujemnie, czasem w sposób nieodwra­calny, na jego rozwój psychiczny.
  • Etiologia i patogeneza

    Przyczyny zaburzeń w odżywianiu można zestawić następująco: zakażenia, zatrucia, nieprawidłowy pod względem ilościowym lub jakościowym sposób żywienia, wady rozwojowe przewodu pokarmowego i wrodzone choroby układowe powodujące zaburzenia w trawieniu, nietolerancja niektórych składników pokarmowych w związku z brakiem enzymów trawiennych lub uczuleniem na te składniki, wady rozwojowe innych narządów i choroby gruczołów we­wnętrznego wydzielania, psychogenny brak łaknienia i inne zaburzenia nie mające uchwytnego podłoża organicznego. Spośród wymienionych czynników etiologicznych nadal najważ­niejszą rolę odgrywają zakażenia bakteryjne, zwłaszcza jako przyczyna ostrej biegunki. Najczęstsze i najcięższe zakażenia jelitowe wywołują pałeczki okrężnicy (szczepy enteropatogenne, tj. chorobotwórcze dla przewodu pokarmowego), pałeczki paradurów i pałeczki czerwonki. Ostre zaburzenia w trawieniu mogą wywołać również wirusy, zwłaszcza enterowirusy. U małych dzieci zaburze­nia w odżywianiu mogą wystąpić w przebiegu zakażeń umiejsco­wionych poza przewodem pokarmowym, np. w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego, zakażeń układu oddechowego, układu moczowego itp. Zakażenia powodują zwykle ostry nieżyt żołądko-wo-jelitowy (biegunkę). Nawrotowe lub przewlekłe zakażenia sta­nowią również istotny czynnik przyczynowy przewlekłych zabu­rzeń w odżywianiu. Zatrucia mogą być spowodowane preparatami chemicznymi, zepsutymi produktami spożywczymi, a także jadami bakteryjnymi, które mogą być tworzone w dużych ilościach w źle zabezpieczonych i przechowywanych produktach spożywczych, zwłaszcza pochodze­nia mięsnego i mlecznego (np. zatrucia lodami). Obecnie rzadziej się już spotyka biegunki lub przewlekły stan niedożywienia w następstwie diety głodowej, częściej na­tomiast zdarzają się przypadki niedoborów jakościo­wych, np. stosowania jednostronnej diety mlecznej bez podawa­nia jarzyn, mięsa, owoców, co prowadzi do niedoborów żelaza, wi­tamin i soli mineralnych oraz sprzyja wystąpieniu zaburzeń w od­żywianiu lub je nasila. Wady górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwężenie odź-wiernika, wiotkość przełyku) powodują zwykle wymioty, często tak masywne, że bez leczenia operacyjnego doprowadzają do zna­cznego wyniszczenia dziecka. Wady jelita cienkiego i grubego po­wodują raczej zaburzenia wchłaniania jelitowego i zaparcia. . Nietolerancja pokarmowa w pierwszych miesiącach życia naj­częściej obejmuje składniki zawarte w mleku. Brak wytwarzania enzymu rozszczepiającego cukier mleczny (laktozę) na cukry proste wywołuje po każdym spożyciu mleka biegunkę, ponieważ nie stra­wiony cukier staje się łatwą pożywką w jelitach dla bakterii wy­wołujących procesy fermentacyjne. Niedobór tego enzymu może być wrodzony i wtedy ma charakter trwały lub może występować przejściowo po przedłużającej się biegunce, zakaźnej i innych uszkodzeniach komórek błony śluzowej jelita cienkiego. Uczulenie na białko mleka krowiego jest drugim przykładem wczesnej nieto­lerancji. Biegunkom często towarzyszą wówczas objawy alergiczne ze strony układu oddechowego i skóry, jak również niedokrwi­stość. Od końca pierwszego roku życia mogą ujawniać się objawy nietolerancji na gluten, białko znajdujące się w wielu pokarmach roślinnych. Zespół ten nazywamy chorobą trzewną. Dopóki nie zostaną wyłączone z diety wszystkie pokarmy zawierające glu­ten, dopóty dziecko wydala obfite, cuchnące, gliniaste, tłuszczowe stolce, nie chce jeść, traci na wadze, ujawniają się jednocześnie drastyczne zmiany usposobienia, rozdrażnienia, negatywizm, nie­chęć do nawiązywania kontaktu nawet z najbliższym otoczeniem. Podobne zaburzenia wchłaniania jelitowego mogą mieć miejsce w przypadkach zarażenia małego dziecka pierwotniakiem o nazwie Lamblia intestinalis (zwany dziś Giardla-lamblia), przy masywnej inwazji tego pasożyta do dwunastnicy. Cuchnące, tłuszczowe, gli­niaste stolce wydalają też dzieci z mukowiscydozą w związku z nie­doborem enzymów wydzielanych przez trzustkę. W chorobie tej najcięższe objawy występują jednak w obrębie układu oddecho­wego. Do przewlekłych zaburzeń w odżywianiu mogą doprowadzić rów- nież i inne wady rozwojowe, zwłaszcza takie, które przebiegają ze stałym niedotlenieniem (sinicze wady serca), powodują przewlekłe zatrucie (wady nerek) lub wymioty i upośledzenie łaknienia. Stan znacznego niedożywienia jest charakterystyczny dla niektórych • chorób gruczołów wewnętrznego wydzielania (przysadki, nad- nerczy). 5 Błędy popełniane w technice karmienia małych dzieci, czasem nadmierne zmuszanie do jedzenia w błędnym przeświadczeniu, iż dziecko zjada za mało i za mało przybywa na wadze, mogą do­prowadzić do wymiotów nawykowych i długotrwałego upośledze­nia łaknienia. Stan osierocenia uczuciowego jeszcze bardziej zawa­żyć może w sensie ujemnym na stanie odżywienia dziecka.
  • Klasyfikacja i objawy kliniczne

    Ostre zaburzenia w odżywianiu Objawem ostrych zaburzeń w odżywianiu jest biegunka. O bie­gunce mówimy, jeśli dziecko wydala co najmniej dwa płynne V Ryc. .6. Niedożywienie średniego stopnia (wg Z. Lejmbach). stolce na dobę, zawierające ponadto często takie nieprawi­dłowe składniki, jak śluz, ropa czy nawet krew. Drugim częstym objawem są wymioty, które należy odróżnić od ulewa­nia małych ilości przyjętych pokarmów, występującego u młodszych niemowląt przy karmieniu ich w pozycji leżącej, przy nagłej zmianie pozycji po karmieniu lub po łykaniu w czasie karmienia większych ilości powietrza. W lżejszych postaciach biegunki pragnienie i łak­nienie dziecka bywa niezaburzone, a nawet może być wzmożone, ponieważ dziecko stara się wyrównać straty, wywołane wolnymi stolcami i wymiotami. W cięższych postaciach biegunki mimo na­rastającego odwodnienia łaknienie ulega pogorszeniu, dziecko za­czyna coraz gorzej przyjmować i tolerować płyny, co jeszcze bar­dziej nasila objawy odwodnienia. Skóra takiego dziecka jest blada, wiotka i sucha, błona śluzowa jamy ustnej sucha i przekrwiona, cie-miączko zapadnięte. Znaczne odwodnienie z zapaścią (z powodu zmniejszenia ilości krwi krążącej), kwasicą i zamroczeniem to charakterystyczne obja­wy najcięższych postaci biegunki— biegunki toksycznej. Strata wagi wywołana odwodnieniem z reguły przekracza wówczas 10%, dochodzi też do utraty sodu i potasu oraz innych składników ważnych dla utrzymania prawidłowej przemiany wodno-elektroli-towej i równowagi kwasowo-zasadowej. Zaburzeniu ulega czynność odtruwająca nerek, pogarsza się czynność wątroby. Wskutek zatru­cia i obrzęku komórek następuje zakłócenie w pracy mózgu. Do stanu zamroczenia mogą dołączyć się napady drgawek. Biegunka toksyczna sta-nowi bezpośrednie zagrożenie dla życia dziecka i natychmiastowe wskazanie do hospitalizacji, ponieważ tyl­ko w warunkach szpitalnych przez dożylne podawanie płynów za­wierających glukozę, elektrolity i osocze można opanować stan ciężkiego odwodnienia i zatrucia. Biegunka toksyczna jest najczęś­ciej wywołana zakażeniem bakteryjnym.
  • Leczenie

    W leczeniu zaburzeń w odżywianiu dużą rolę odgrywa postępowa­nie dietetyczne. W lżejszych postaciach biegunki stosowanie die­ty wystarcza do opanowania objawów chorobowych. Wprowadza się na okres 6—8 godzin całkowitą przerwę w karmieniu, podając w tym czasie tylko takie płyny, jak lekko słodzona herbata i zupa march-wiana lub u nieco starszych dzieci kakao prawdziwe na wodzie. Po przerwie w karmieniu podaje się mieszanki lecznicze w stopniowo wzrastających ilościach tak, aby nie przekroczyć tolerancji dziecka, a równocześnie nie narazić go na głodzenie. Pełne pokrycie kalorycz­ne należy zapewnić nie później niż na trzeci, czwarty dzień od roz­poczęcia leczenia, którego podstawą jest dieta pektynowa. W naszych warunkach najbardziej do sporządzenia diety pekty­nowej nadają się marchew i jabłko. Zaletą diety pektyno­wej jest nie tylko duża zawartość soli mineralnych w zupie march-wiowej i jabłkach przecieranych, ale przede wszystkim przeciwza­palne działanie pektyny, która tworzy warstwę ochronną na błonie śluzowej, zwalnia ruchy jelitowe, zapobiega ucieczce płynów dro­gą jelit i poprawia konsystencję stolców. Niemowlęta chętnie piją mieszanki mleczne przyrządzone na marchwiance, w okresie poniemowlęcym dzieci lepiej znoszą. podawanie przecieranych ja­błek przy równoczesnym przejściowym ograniczeniu w diecie mleka i tłuszczu, a podawaniu ryżu i wczesnym wprowadzeniu mięsa i go­towanych przecieranych jarzyn. 1 W przewlekłych zaburzeniach w odżywianiu konieczne bywa czę­sto stosowanie diety eliminacyjnej z wyłączeniem mleka ( w nieto­lerancji laktozy i uczuleniu na białko mleka krowiego) lub glutenu (w chorobie trzewnej). W tych ostatnich przypadkach do zastąpie­nia produktów zbożowych zawierających gluten (mąki, kaszy pszen­nej, płatków owsianych) doskonale nadaje się kukurydza. Z prepa- ratów mlekozastępczych dostępne jest mleko sojowe i nutramigen. Można je również stosować dla uzupełnienia diety biegunkowej. Działanie lecznicze w biegunkach niemowlęcych ma pokarm kobie­cy. W stanach niedożywienia niezbędne jest szybkie wyrównywa­nie niedoborów kalorycznych, niedoborów białka, wraz z poprawą tolerancji dziecka możliwie wczesne wprowadzenie wzbogaconych preparatów mleka (mleko witaminizowane, Lactovit), z obfitym do­datkiem mięsa, twarogu, żółtka, owoców, jarzyn. W uporczywych nawykowych wymiotach można osiągnąć poprawę przez podawanie zagęszczonych mieszanek w mniejszych każdorazowo porcjach, ale ze zwiększoną częstotliwością. W biegunkach wywołanych zakażeniem bakteryjnym często nie­zbędne jest stosowanie antybiotyków i leków chemioterapeutycz-nych (sulfonamidy, furazolidon). Należy unikać jednak zbędnej an-tybiotykoterapii, ponieważ same antybiotyki mogą powodować za­burzenia w składzie normalnej flory bakteryjnej jelit i wywoływać biegunkę oraz wymioty, a także torować drogę zakażeniom grzy­biczym. Jak już wspomniano ciężkie postacie biegunek wymagają leczenia szpitalnego, gdyż tylko w warunkach szpitalnych można prowadzić drogą pozajelitową wyrównywanie strat wodno-elektro-litowych i strat białka. Również w większości przewlekłych zabu­rzeń w odżywianiu w celu ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia sku­tecznego leczenia należy zapewnić dzieciom leczenie szpitalne.
  • Przewlekłe zaburzenia w odżywianiu

    Cechą częstą w przypadkach upośledzenia wchłaniania jelitowego są nieprawidłowe stolce, nie strawione, często cuchnące, gliniaste, o dużej zawartości tłuszczu. Łaknienie jest raczej upośledzone, ale może być prawidłowe lub nawet wzmożone, a mimo to dziecko nie przybywa na wadze. Cechą stałą jest niedobór masy ciała, któ­ry występuje w różnym nasileniu, z reguły w większym stopniu niż zahamowania wzrostu. Podskórna tkanka tłuszczowa ulega zaniko­wi, skóra staje się sucha, czasem pomarszczona, dziecko może przy­bierać starczy wyraz twarzy, zmniejsza się napięcie mięśni. Brzuch może być zapadnięty, chociaż w chorobie trzewnej i innych zabu­rzeniach wchłaniania jelitowego bywa wzdęty, sterczący. W sta-i nach niedożywienia o lżejszym nasileniu niedobór masy ciała nie przekracza 10—20% w stosunku do należnej wagi dziecka. W sta­nach znacznego wyniszczenia (atrepsja) niedobór wagi może dochodzić do 40% lub nawet przekraczać tę granicę. Wystę­pują wówczas zaniki narządów wewnętrznych, organizm nie jest zdolny do wykorzystania podanego pożywienia i zmuszony jest do spalania własnych tkanek. Obniżeniu ulegają zasoby białka w. orga­nizmie, co wiąże się ze spadkiem odporności przeciwzakaźnej. Na skórze i błonach śluzowych mogą występować zmiany troficzne w związku z niedoborem różnych witamin. Dziecko staje' się senne, apatyczne.
  • Pytania kontrolne"''^

    Jakie okoliczności sprzyjają występowaniu u małych dzieci zaburzeń w od­żywianiu? Jakie są najczęstsze przyczyny występowania ostrych i przewlekłych zaburzeń w odżywianiu? 3._Na jakie objawy kliniczne należy zwrócić największą uwagę przy rozpozna­waniu zaburzeń w odżywianiu dzieci? Jakimi metodami postępowania możemy najbardziej skutecznie zapobiegać występowaniu biegunek i stanów niedożywienia? Jakie ogólne zasady obowiązują w leczeniu zaburzeń w odżywianiu u dzieci?
  • Zapobieganie

    Podstawowe kierunki zapobiegania zaburzeniom w odżywianiu moż­na zestawić następująco: 1. Utrzymanie karmienia piersią jako najbardziej fizjo­logicznego, przynajmniej w pierwszych trzech miesiącach życia. Ryc. 7. Wyniszczenie — stan niedożywienia znacznego stopnia (wg Z. Lejmbach). Zapewnienie prawidłowego pod względem ilościowym i jakoś­ciowym odżywiania niemowlęcia i małego dziecka, odpowiednio wcześnie wzbogaconego w pokarmy o dużej zawartości białka zwie­rzęcego i żelaza (mięso, twaróg, żółtko), witamin i soli mineralnych (owoce, warzywa). Chronienie dziecka przed zakażeniem przewodu pokarmowego przez zachowanie czystości przy przyrządzaniu posiłków, używanie do tego celu prawidłowo przechowywanych produktów żywnościo­wych o możliwie najlepszej jakości, zabezpieczonych przed dostę­pem much i innych insektów. Stosowanie prawidłowej techniki karmienia niemowląt właści­wej w czasie wdrażania dzieci małych do spożywania pokarmów stałych, prawidłowego gryzienia i żucia, samodzielnego jedzenia. Pokarm kobiecy jest składem jakościowym i odnośnie do propor­cji zawartych w nim składników najbardziej dostosowany do mo­żliwości trawiennych niemowlęcia. W pokarmie zawarte są niektó­re ciała odpornościowe ułatwiające niemowlęciu walkę z zakaże­niami. Karmienie piersią znacznie zmniejsza niebezpieczeństwo za­każenia drogą pokarmową, a ponadto zapewnia bliższy kontakt z dzieckiem. twiejsze do realizowania dzięki dobremu zaopatrzeniu w preparaty mleka w proszku i wartościowe odżywki oraz koncentraty spożyw­ cze. Prawidłowe zestawy żywienia niemowląt i małych dzieci za- Racjonalne żywienie niemowląt warte są w broszurowych i książkowych publikacjach Instytutu Matki i Dziecka. Profilaktyka zakażeń jelitowych ma szczególne znaczenie w więk­szych skupiskach małych dzieci w żłobkach, domach dziecka, szpi­talach, sanatoriach i prewentoriach. W zakładach tych każdy przypadek biegunki należy traktować jako potencjalne źródło zakażenia. Chore dziecko powinno być od­izolowane od innych dzieci, jego bielizna, odchody, resztki pokar­mowe, przedmioty, z którymi się stykało, trzeba poddać dezynfek­cji. Kał dziecka należy przekazać do badania bakteriologicznego. Dzieci skontaktowane i personel należy zbadać na nosicielstwo bak­terii enteropatogennych w kale. Okresowe badania na nosicielstwo bakterii enteropatogennych obowiązują cały personel zatrudniony w zakładach leczniczych i opiekuńczo-wychowawczych dla dzieci, a także wszystkie osoby pracujące w zakładach zbiorowego żywienia oraz zajmujące się pro­dukcją i dystrybucją środków spożywczych. Nie wykryci nosiciele zakażeń jelitowych mogą stać się rozsadnikami masowych epidemii biegunki. W zapobieganiu zakażeniom dużą uwagę powinno zwrócić się na przestrzeganie przepisów sanitarnych w pracy kuchni mlecz­nych, pralni, na zabezpieczenie zaplecza kuchennego, magazynów żywnościowych, śmietników, ubikacji przed dostępem much i in­nych insektów (osłanianie tych pomieszczeń siatkami w okresie wio­senno-letnim). Z drugiej strony należy chronić dzieci przed niepo­żądanym działaniem środków owadobójczych o potencjalnej tok­syczności dla człowieka. Dlatego też środki ochrony roślin, które mają dużą zdolność kumulowania się i przetrwania w środowisku biologicznym, zostają bądź całkowicie wycofywane z rolnictwa (DDT), bądź też przynajmniej z tych obszarów uprawnych, które do­starczają surowców roślinnych do produkcji preparatów żywnościo­wych dla dzieci. Wadliwa technika karmienia niemowląt, karmienie ich na leżąco, układanie bezpośrednio po karmieniu w całkowicie poziomej pozy­cji, zbyt pośpieszne karmienie mogą sprowokować obfite ulewanie i wymioty. W drugim półroczu życia powinno się wprowadzać do jadłospisu dziecka coraz więcej pokarmów stałych, wymagających żucia i gryzienia. Jeżeli dziecko nie nauczy się wcześnie prawidło­wego żucia i gryzienia, zapewnienie mu odpowiedniej dla wieku diety może natrafiać na duże trudności. Od końca pierwszego roku następuje fizjologiczny spadek łaknienia, zwalnia się tempo rozwoju fizycznego. Dziecko zaczyna równocześnie przejawiać coraz większą potrzebę samodzielności i ruchu. Niezrozumienie tych prawidłowoś­ci rozwojowych doprowadza do różnych powikłań, często do utraty łaknienia, czasem do wymiotów, zaparcia, nawrotowych bólów brzu­cha.