A A A

PATOLOGIA SZCZEGÓŁOWA

CHOROBY OKRESU NOWORODKOWEGO Okres noworodkowy jest okresem szczególnie krytycznym dla dziecka. W związku z porodem i następnie koniecznością przystoso­wania się do środowiska pozamacicznego, przy niepełnej jeszcze sprawności różnych narządów i układów, noworodek narażony jest na szereg chorób i uszkodzeń. Stąd też najwyższą umieral­ność notuje się w pierwszym miesiącu życia, a zwłaszcza w pierw­szym tygodniu życia dziecka. Okołoporodowe uszkodzenia mogą łatwo doprowadzić do ciężkich, nieodwracalnych skutków zaburza­jąc trwale dalszy rozwój fizyczny i psychiczny dziecka. Czasem następstwa drobnych — niezauważalnych po porodzie — uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego ujawniają się dopiero po kilku la­tach trudnościami w nauce szkolnej lub zaburzeniami zachowania się dziecka. Działanie czynników szkodliwych na płód może się za­znaczyć w każdym miesiącu życia, doprowadzając do obumarcia płodu bądź też do urodzenia się dziecka chorego. Działanie czynni­ków szkodliwych w czasie ciąży najczęściej prowadzi do urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową (poniżej 2500 gra­mów w przypadku porodów pojedynczych i poniżej 2200 gramów przy porodach mnogich). W większości takich przypadków mamy do czynienia z wcześniactwem (okres trwania ciąży od 28 do 37 tygodni, masa od 1001 do 2500 gramów). Niektóre dzieci z ni­ską masą urodzeniową rodzą się jednak z ciąży donoszonej (trwa­jącej powyżej 37 tygodni ciąży), a ich niska masa jest wywołana zaburzeniami odżywiania wewnątrzmacicznego. Mówimy wówczas o noworodku dystroficznym. Obydwie wymienione grupy mają zmniejszone szanse przeżycia w porównaniu z nowo­rodkami donoszonymi i urodzonymi z masą prawidłową. Wykazują też znacznie wyższą zachorowalność. Etiologia i patogeneza chorób okresu noworodkowego Czynniki chorobotwórcze mogą działać w okresie ciąży, w trak­cie porodu i po porodzie. W czasie ciąży uszkodzenia płodu lub przedwczesne wystąpienie porodu mają związek przyczynowy z cho­robami matki, wiekiem matki, warunkami społecznymi i bytowymi matki, z nieprawidłowościami rozwojowymi i chorobami samego płodu oraz z wielorakością i częstotliwością ciąż. W czasie porodu mogą wystąpić zaburzenia głównie z powodu chor.oby matki, nie-stosunku dróg rodnych matki i wielkości dziecka oraz w związku z brakiem fachowej pomocy lekarskiej. Po urodzeniu się dziecka przyczyną chorób są nadal często zaburzenia z okresu ciąży i poro­du. Coraz większego znaczenia nabierają w tym czasie zakażenia nabyte już po urodzeniu dziecka. Żadna choroba zakaźna ciężarnej nie jest bez wpływu na stan zdrowia płodu i jego prawidłowy rozwój. W pierwszych miesią­cach ciąży szczególnie niebezpieczne są zakażenia wiruso­we, które mogą spowodować poronienie lub nieprawidłowości w rozwoju płodu. Znaną przyczyną wad wrodzonych jest różyczka przebyta przez ciężarną w pierwszym trymestrze ciąży. W czasie epidemii grypy narasta znacznie liczba poronień samoistnych. Cięż­kie płodowe zapalenie mózgu może wywoływać wirus cytomegalii (choroba wtrętowa). W dalszym okresie ciąży istotne znaczenie cho­robotwórcze mają zakażenia bakteryjne (gruźlica, kiła, listerioza) i pasożytnicze (toksoplazmoza). Zatrucia ciążowe, krwawienia z dróg rodnych, choroby narządu rodnego, cukrzyca, przewlekłe zapalenie nerek, wady serca ciężar­nej mogą zakłócać prawidłowy przebieg ciąży i doprowadzić do urodzenia dziecka chorego lub zagrożonego zaburzeniami metabo­licznymi. Dużą rolę odgrywa prawidłowe żywienie ciężarnej. Niedobory w odżywianiu ciężarnej (niedostateczna podaż białka zwierzęcego, witamin, żelaza, wapnia, fosforu) mogą spowodować zaburzenia w odżywianiu płodu lub stać się przyczyną wczesnego rozwoju hi-powitaminozy lub niedokrwistości w okresie niemowlęcym. Nie­właściwe odżywianie ciężarnej, niehigieniczny tryb życia w czasie ciąży, przeciążenie pracą fizyczną lub pracą w szkodliwych warun­kach dla zdrowia ciężarnej są często uwarunkowane niedostatecz­nym stanem oświaty zdrowotnej. 32 Zatrucia wewnątrzpochodne, nadużywanie alkoholu, palenie .ty­toniu, zażywanie narkotyków w czasie ciąży to następna grupa czyn­ników oddziałujących szkodliwie na płód. Stwierdzono, że dzieci matek palących systematycznie papierosy w czasie ciąży rodzą się często z niską masą ciała i z objawami dystrofii wewnątrzmacicznej. Dobrze znany jest szkodliwy wpływ leków zażywanych przez cię­żarną. Niektóre z nich wykazują działanie teratogenne (powodują rozwój wad), inne mogą wywołać u dziecka po urodzeniu żółtaczkę, niedokrwistość lub zaburzenia oddechowe. Nieprawidłowości genetyczne płodu, wady rozwojowe płodu pro­wadzą często do jego obumierania w łonie matki. Martwe lub nie­wczesne porody mogą być następstwem konfliktu serologicznego. Większą częstość porodów przedwczesnych lub niektórych wad rozwojowych obserwuje się u dzieci matek bardzo młodych (poni­żej • . 18 lat) lub matek w zaawansowanym wieku (powyżej 35 lat); z niską masą ciała rodzą się często dzieci z ciąży mnogiej. W czasie porodu może wystąpić stan ciężkiego niedotlenie­nia u dziecka, prowadzący do z a m a r t w i ćy. Przyczyną tego stanu są zaburzenia w krążeniu i oddychaniu u matki, niedokrwi­stość, i znaczna utrata krwi w czasie porodu, zatrucia endogenne i polekowe ciężarnej lub zachłyśnięcie wodami płodowymi nowo­rodka. Przedłużony przebieg porodu, brak postępu akcji porodowej, nie­prawidłowe położenie płodu w macicy, wąski kanał rodny u matki, stosowanie kleszczy mogą powodować urazy u dziecka, zwłaszcza krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Szczególnie zagrożone tym powikłaniem są wcześniaki i dzieci z zamartwicą. Przedwczesne odejście wód płodowych, zakażenia wód płodo­wych, czynne objawy zakażenia matki w czasie porodu zagrażają wczesnym zakażeniem noworodka. Odporność przeciwzakaźna noworodka, a zwłaszcza wcześniaka, jest niedostateczna. Dlatego okres noworodkowy jest okresem szczególnego zagrożenia chorobami o etiologii zakaźnej. Częstymi przyczynami zakażeń skórnych, zapalenia płuc, biegunki, zapale­nia opon mózgowo-rdzeniowych i uogólnionej posocznicy są u no­worodków takie bakterie, jak: gronkowiec, pałeczka okrężnicy, pa­łeczka Klebsiella. Ciężkie uogólnione zakażenie z zapaleniem móz­gu wywołuje u noworodków wirus opryszczki. Stany zapalne oka 3 Choroby wieku dziecięcego 33 mogą występować u noworodków matek chorych na rzeżączkę. Już " w okresie noworodkowym może rozwinąć się zakaźne zapalenie wątroby. W stosunku do niektórych chorób zakaźnych (np. odry) noworodek ma jednak odporność nabytą biernie dzięki przeciwcia­łom zawartym we krwi matki, przechodzącym przez łożysko do krą­żenia'płodu. Przechodzenie przez barierę łożyskową przeciwciał nie zawsze jest zjawiskiem korzystnym. Niezgodność czynnika Rh lub niezgodność grup głównych krwi między matką a dzieckiem staje się przyczyną konfliktu serologicznego z ciężką żółtaczką i niedo­krwistością noworodka. Wystąpieniu żółtaczek w okresie noworodkowym sprzyja też nie­dojrzałość wątroby i niedobór enzymów biorących udział w wiąza­niu bilirubiny. Wczesny rozwój żółtaczki może być spowodowany wrodzoną niedrożnością dróg żółciowych. Niezakończony jeszcze rozwój płuc jest często przyczyną zespołu zaburzeń oddychania u wcześniaków, w którym błony szkli­ste wyściełające pęcherzyki płucne lub wylewy krwawe do płuc wywołują rozległą bezpowietrzność miąższu płucnego. Zespół za­burzeń oddychania stanowi duże zagrożenie dla życia dziecka. I. Noworodek donoszony rodzi się z masą ciała powyżej 2500 g, długością ciała powyżej 47 cm, średnim obwodem głowy 32—33 cm, obwodem klatki piersiowej 32—33 cm. Skóra po urodzeniu jest po­kryta mazią płodową, łatwo ulega zaczerwienieniu i zasinieniu. Pod warstwą mazi płodowej widoczny jest meszek płodowy. Na skórze nosa powstają wskutek zaczopowania gruczołów łojowych zaskórniki. Tkanka podskórna jest dobrze rozwinięta, mięśnie roz­winięte słabo, wykazują wzmożone napięcie i wzmożoną pobudli­wość. Kościec noworodka jest giętki i elastyczny, kręgosłup nie ma fizjologicznych wygięć. Szwy wewnątrzczaszkowe są otwarte, w miejscu połączenia z kośćmi ciemieniowymi znajduje się czworo­kątna przestrzeń, wypełniona tkanką włóknistą i określana mianem ciemiączka przedniego. Ciemiączko tylne wypełnia przestrzeń mię­dzy kością potyliczną a kośćmi ciemieniowymi. Noworodek ukła­da się w pozycji ze zgiętymi kończynami górnymi i dolnymi oraz głową pochyloną ku przodowi. Samodzielne oddychanie zaczyna się wkrótce po porodzie. W cza­sie snu noworodek oddycha miarowo, w czasie krzyku oddech bywa niemiarowy, wdech krótki, wydech wydłużony. Częstość oddechu wynosi w spokoju około 40/min. W okresie noworodkowym wystę­puje duża zmienność częstości akcji serca i znaczne przyśpieszenie tętna podczas krzyku. U noworodka donoszonego odruch ssania jest dobrze rozwinięty. Pierwszy stolec noworodka zawiera gęstą, ciemnooliwkową, bez-wonną masę zwaną smółką. Po 24—48 godzinach stolec noworodka staje się rzadszy, zawiera niewielką ilość śluzu. Mocz noworodka jest początkowo jasny i bezbarwny, po kilku dniach ulega zmęt­nieniu i przybiera bardziej wysycone zabarwienie. Zewnętrzne na­rządy płciowe są dobrze wykształcone. U chłopców jądra znajdują się w mosznie, u dziewcząt wargi sromowe większe pokrywają war­gi mniejsze. Rozwój kory mózgowej i dróg nerwowych jest niepełny, co po­woduje brak koordynacji ruchów i reagowanie odruchami na bodź­ce zewnętrzne. Smak noworodka jest wykształcony dobrze, węch słabo. Czucie dotyku, ciepła i bólu jest dobrze rozwinięte. Noworo­dek reaguje na dźwięk i światło. W pierwszych dniach życia wy­stępuje u noworodka fizjologiczny spadek masy (od 6 do 10%), a w 2—3 dniu życia pojawia się u większości noworodków żółtacz­ka fizjologiczna, która ustępuje z początkiem drugiego tygodnia ży­cia. Po kilku dniach odpada wyschnięty i zmumifikowany kikut pę­powiny. II. Wcześniak. Poza niską masą ciała wcześniak, zwłaszcza taki, który nie przekracza 1500 g, wykazuje następujące charakterystycz­ne cechy: skóra jego jest cienka, żywoczerwona, tkanka podskórna tłuszczowa słabo rozwinięta. Pofałdowanie skóry twarzy nadaje mu starczy wygląd. Klatka piersiowa jest długa, pępek nisko osadzony. U dziewczynek wargi sromowe większe nie przykrywają warg mniejszych, u chłopców często jądra nie zstąpiły jeszcze do mosz-ny. Napięcie mięśni wcześniaka jest obniżone, jest on mało ruchli­wy i mało aktywny, kończyny ma stosunkowo krótkie, szyję cienką. Znaczna niedojrzałość układu nerwowego usposabia wcześniaka do zaburzeń regulacji cieplnej, zaburzeń krążenia i oddychania. Wcześniak wytwarza mniej ciepła i łatwiej je traci. Próby wyrównania nadmiernych strat mogą prowadzić do nie­dotlenienia i dalszego, krytycznego wyczerpania zasobów energe­tycznych. Wydzielanie soków trawiennych jest niedostateczne, a wchłanianie tłuszczów upośledzone. Mniejsza sprawność czynnoś­ciowa nerek sprzyja częstszemu niż u noworodka donoszonego wy­stępowaniu zaburzeń elektrolitowo-wodnych, obrzęków lub stanów odwodnienia. Wcześniak ma mniejsze zasoby przekazywanych przez matkę witamin, wapnia, fosforu, żelaza, a także mniejszą liczbę przeciwciał. W związku z tym częściej zapada na krzywicę, niedo­krwistość, choroby zakaźne. III. Noworodek dystroficzny. Skóra noworodka donoszonego, uro­dzonego z niską masą ciała, jest sucha, popękana, o skąpej mazi płodowej. Noworodek taki jest chudy, wykazuje większy niedobór masy niż długości ciała. W cięższych stanach dystrofii wewnątrz-macicznej skóra, pępowina i paznokcie noworodka są pozbawione smółki. We krwi takiego noworodka ilość hemoglobiny płodowej jest znacznie mniejsze niż u wcześniaka. Proporcje ciała noworodka dystroficznego są bardziej zbliżone do proporcji ciała noworodka donoszonego z prawidłową masą urodzeniową niż do wcześniaka (mniejsza różnica między obwodem głowy i klatki piersiowej, dłuż­sze niz u wcześniaka kończyny). U noworodków dystroficznych często dochodzi do uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, są też one bardziej skłonne do zaburzeń przemiany materii, stanów niedocukrzenia i obrzęków.
  • Choroba hemolityczna noworodka (konflikt serologiczny)

    Jeśli dziecko dziedziczy po ojcu czynnik Rh, a matka nie ma tego czynnika, mówimy o niezgodności czynnika Rh między matką a pło­dem. Podobna niezgodność może występować w zakresie głównych grup krwi i innych antygenów krwi. W przypadku wspomnianych niezgodności nie musi dochodzić do objawów chorobowych u pło­du. Objawy choroby hemolitycznej występują dopiero wówczas, gdy u matki wytworzyły się większe ilości przeciwciał w stosunku do antygenów krwi płodu. Przeciwciała przechodząc do krążenia płodu niszczą jego krwinki, powodują ciężką niedokrwistość, żół­taczkę, uszkodzenie naczyń krwionośnych. W najcięższej postaci choroby hemolitycznej — w uogólnionym obrzęku płodu — docho­dzi zwykle do obumierania płodu w łonie matki. W innych przy­padkach u noworodka w ciągu pierwszych godzin po porodzie po­jawia się szybko narastająca żółtaczka (gromadzenie się we krwi nie związanej bilirubiny jako produktu rozpadu krwinek) i niedo- krwistość. Nadmiar bilirubiny, która w postaci nie związanej z biał­kiem łatwo przenika do komórek mózgu, staje się powodem uszko­dzenia tkanki mózgowej. Jeśli wymiennym przetocze­niem krwi nie usunie się wcześnie z krwiobiegu dziecka szkod­liwych przeciwciał i nadmiaru bilirubiny, noworodek z chorobą he­molityczna umiera w pierwszych dniach po urodzeniu lub wykazuje potem nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. W przeciwieństwie do żółtaczki wywołanej konfliktem serolo­gicznym inne postaci patologicznych żółtaczek rozwijają się póź­niej, po pierwszym tygodniu życia (żółtaczka mechaniczna z powo­du wrodzonej niedrożności dróg żółciowych, żółtaczka wywołana zapaleniem wątroby) i ich największe nasilenie przypada na drugi tydzień życia lub później.
  • Choroba krwotoczna noworodków

    i inne skazy krwotoczne .,, Choroba krwotoczna noworodków (niedobór czynników krzepnię­cia wytwarzanych w wątrobie i niedobór witaminy K) manifestuje się stolcami krwistymi lub zawierającymi krew zmienioną (stolce smoliste), fusowatokrwawymi wymiotami, często też krwawieniem z kikuta pępowiny. Rzadziej krwawienia takie są objawami wrodzo­nego niedoboru płytek krwi.
  • Najczęstsze zaburzenia i objawy kliniczne

    Zamartwicą okołoporodowa noworodków Zamartwicą określamy stan niedotlenienia, który może wy­stąpić jeszcze przed urodzeniem się płodu lub w trakcie porodu i tuż po urodzeniu się dziecka. Noworodek z zamartwicą nie wy­kazuje akcji oddechowej. Niedotlenienie może być spowodowane niedostatecznym dowozem tlenu, zaburzeniami w krążeniu i niedo­borem krwinek czerwonych, które przenoszą tlen do tkanek. Do sta­nu niedotlenienia prowadzą zarówno choroby matki, jak i choroby płodu oraz urazy występujące w czasie porodu. Wyróżnia się za-martwicę stopnia ciężkiego i średniego. Nasilenie zamartwicy oce­nia się na podstawie zachowania się oddechu, tętna, zabarwienia skóry, napięcia mięśni i reakcji noworodka na wprowadzenie cew­nika do nosa (wg skali Apgar — tab. 1). 36 W ciężkiej zamartwicy skóra jest blada, tętno ledwo wyczuwalne, mięśnie wiotkie, odruchy zniesione przy całkowitym braku odde­chu, którego nie wywołuje nawet drażnienie cewnikiem. W śred­niej zamartwicy również brak jest akcji oddechowej, ale skóra jest zasiniona, wiotkość mięśni mniejsza, tony serca są lepiej słyszalne, a odruchy obecne. W tej postaci zamartwicy rokowanie jest lepsze, rzadziej dochodzi do zgonu łub do nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.
  • Pielęgnacja i żywienie noworodka

    Zaraz po urodzeniu dziecka należy oczyścić jego drogi oddechowe ze śluzu i wód płodowych, W razie potrzeby — przy dużym zaślu-zowaniu i bezdechu — wykonuje się to za pomocą balonika gumo­wego, cewnika i strzykawki lub za pomocą ssaka. Osoba przyjmu­jąca poród dokonuje w warunkach aseptycznych odpępnienia, za­kładając na ucięty kikut pępowiny jałowy gazik, zwilżony 75% spirytusem. Po wyschnięciu i dalszym obcięciu kikuta pępowiny pędzluje się pozostałą część roztworem 1% zieleni brylantowej. Po oczyszczeniu powiek ze śluzu wkrapla się do spojówek po 1 kropli 1% roztworu azotanu srebra. Ma to na celu zapobieganie zakażeniu rzeżączkowemu oka. Skórę noworodka osusza się pod lampą ogrzewniczą, a następnie obmywa jałowymi gazikami zwil­żonymi w przegotowanej wodzie. Od drugiej doby noworodka kąpie się w wodzie używając mydła. Miejsca narażone na wyprzenia na­leży smarować oliwą lub linomagiem po każdym podmyciu. Pierwsze karmienie piersią noworodka odbywa się dopiero po 42 kilku lub kilkunastu godzinach od momentu porodu. Jeśli zachodzi konieczność karmienia sztucznego od urodzenia, podaje się począt­kowo po 10 ml mieszanki na jedno karmienie, zwiększając codzien­nie tę ilość o dalszych 10 ml. Nieco dłuższa przerwa w karmieniu (do 24 godzin) wymagana jest u wcześniaków z niską masą urodze­niową, u których — ze względu na słaby odruch ssania — koniecz­ne jest czasem karmienie przez sondę. Szczególna wrażliwość wcześ­niaków na utratę ciepła, ich skłonność do stanów niedotlenienia i zaburzeń oddechowych, potrzeba większej wilgotności, często stwarzają konieczność przetrzymywania wcześniaków przez dłuż­szy czas w inkubatorach, w których można utrzymać odpowiednio wysoką temperaturę i wilgotność oraz zapewnić stały dowóz tlenu 0 pożądanym stężeniu.
  • Pytania kontrolne

    Jakie przyczyny i mechanizmy prowadzą do najczęstszych stanów chorobo­wych w okresie noworodkowym? Jak można scharakteryzować noworodka donoszonego, wcześniaka i noworod­ka z dystrofią wewnątrzmaciczną i jakie różnice występują między tymi dziećmi? > Jakie zaburzenia i stany chorobowe zagrażają często noworodkom i czym się charakteryzują? Jakie istotne zabiegi pielęgnacyjne wykonuje się po urodzeniu noworodka? Jakie metody postępowania mają na celu ochronę płodu przed uszkodzeniem okołoporodowym oraz poporodowymi zaburzeniami i chorobami noworodka?
  • Uraz porodowy

    Uraz porodowy Powierzchowne uszkodzenia, otarcia naskórka, podbiegnięcia krwa­we, wybroczyny występują w przebiegu przedłużonego porodu, w następstwie porodu kleszczowego i stosowania pomocy ręcznej. Na głowie noworodka może uformować się krwiak podoko-s t n o w y, wyczuwalny jako miękkie, chełboczące obrzmienie, ograniczone przez jedną z kości czaszki. Wskutek ucisku dróg rod­nych na płód występuje obrzmienie przodującej części ciała no­worodka, najczęściej umiejscowione na głowie. Uszkodzenie mięśni szyjnych (mostkowo-obojczykowo-sutkowych) może prowadzić do jednostronnego skrócenia mięśnia i do kręczu szyi, wyra­żającego się pochyleniem głowy w kierunku ramienia. Liczba punktów 0 •4. ;' 2 Czynność serca brak poniżej 100 powyżej 100 na minutę na minutę Oddech brak wolny, niere- regularny, gularny głośny krzyk Napięcie mięśniowe wiotkie obniżone, nie- prawidłowe, liczne, samo- samoistne ruchy istne ruchy kończyn kończyn Reakcja na włożenie brak grymas twarzy kichanie, kaszel, cewnika do nosa płacz Zabarwienie skóry uogólniona sini- obwodowa różowe ca lub bladość sinica Tabela 1 Skala Apgar (wg I. Brzozowskiej: Yademecum pediatrii. PZWL, 1972) Uraz okołoporodowy nierzadko wywołuje złamanie kości czasz­ki, obojczyka, ramienia i uda. Ucisk na nerwy obwodowe może po­wodować ich. porażenie, którego objawami jest asymetria twarzy, nieprawidłowe ustawienie i zniesienie ruchów kończyn górnych i dolnych. Rzadkim następstwem urazu okołoporodowego są wyle­wy krwawe do narządów jamy brzusznej (wątroby, nerek, nadner­czy). Częste są natomiast wewnątrzmaciczne wylewy krwawe. Do uszkodzenia naczyń krwionośnych opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu usposabia wcześniactwo, niedotlenienie oraz niedobór wi­taminy K i C. Sródczaszkowy wylew krwi jest ciężkim powikła­niem. Objawy kliniczne to apatia, zamroczenie, osłabienie odruchu ssania zaburzenia oddychania i krążenia. Czasem noworodki takie wykazują nadmierny niepokój, pobudzenie ruchowe, uogólnione drgawki. Jeśli dziecko z wylewem krwi śródczaszkowym przeżyje okres noworodkowy, może wykazywać trwałe porażenia, padaczkę, niedorozwój umysłowy.
  • Wady rozwojowe

    Wady rozwojowe w różnym stopniu upośledzające czynność na­rządów lub nawet zagrażające bezpośrednio życiu dziecka wystę­pują u ok. 5% ogółu populacji dziecięcej. Wiele z tych wad ujaw­nia się już w okresie noworodkowym. Niektóre wymagają wczesnej interwencji operacyjnej w pierwszych dniach lub tygodniach życia. Do najczęstszych wad rozwojowych skóry należą: znamiona na­ czyniowe i znamiona barwnikowe oraz wrodzone nadmierne rogo­wacenie skóry. Leczenie w okresie noworodkowym nie jest tu ko­nieczne, należy jednak wyjaśnić rodzicom dziecka charakter zmian skórnych i rokowanie na przyszłość, które jest na ogół dobre. Częstą wadą układu kostno-stawowego jest wrodzone zwich­nięcie stawu biodrowego, w którym nieprawidłowe usta­ wienie kości udowej w stawie biodrowym staje się przyczyną ogra- 40 niczenia zakresu ruchów w tym stawie. Przy braku wczesnego le­czenia utrudnia to w znacznym stopniu chodzenie. Zwichnięciu bio­der przy niewykształceniu panewek stawów biodrowych zapobie­ga unikanie prostowania nóżek noworodka, zakładanie w krocze między udami podwójnie złożonej pieluszki lub noszenie odpowied­nich aparatów ortopedycznych. Wrodzona stopa końsko-szpotawa (zgięcie podeszwo-we w stawie skokowym, przywiedzenie przodostopia) wymaga wczesnego wykonywania ćwiczeń usprawniających, ustalenia stopy w prawidłowej pozycji, a następnie — już po okresie niemowlę­cym — leczenia operacyjnego. . Wrodzony rozszczep wargi lub podniebienia mo- że już od okresu noworodkowego nastręczać kłopoty z karmieniem dziecka. Dzieci z wrodzonym . rozszczepem wargi i podniebie­nia wymagają ostrożnego, cier­pliwego karmienia. Zasadniczy korektywny zabieg operacyjny wykonuje się po okresie niemo­wlęcym. Odpowiednia technika karmienia od pierwszego mie­siąca życia, zwalczanie zwycza­ju podawania dziecku smoczka w calu uspokojenia go ma isto­tne znaczenie również przy za­pobieganiu i korygowaniu wad zgryzu. Ciężkie zaburzenia w oddy­chaniu, trawieniu i odżywianiu powodują już w pierwszych dniach życia takie wady, jak: wrodzone zarośnięcie przełyku, niedrożność dwunastnipy, za­rośnięcie odbytu i odbytnicy. Wady układu krążenia i układu moczowego omówiono już w in­nych rozdziałach. Ważne jest wczesne rozpoznawanie jeszcze w okresie noworod­kowym wrodzonych zaburzeń metabolicznych. W tym Ryc. 1. Stopy szpotawe (wg Z. Lejm-bach). 41 celu stosuje się szeroko u noworodków testy przesiewowe, które umożliwiają, za pomocą badania (w specjalnych ośrodkach diagno­stycznych) krwi i moczu pobranego na bibułę, wykrywanie niepra­widłowych produktów przemiany materii i rozpoznanie takich cho­rób, jak fenyloketonuria czy galaktozemia. Tylko wczesne wyeliminowanie w tych przypadkach z diety dzieci ami­nokwasu fenyloalaniny lub cukru prostego — galaktozy pozwala na uniknięcie ciężkich uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów. Charakterystyczne cechy już po urodzeniu wykazują noworodki z zespołem Downa, którego przyczyną są zaburzenia liczby lub kształtu chromosomów. Dzieci takie wykazują osłabienie napię­cia mięśni, mały spłaszczony nos, wystający język, skośne osadze­nie oczu, skąpe owłosienie. Regułą jest tu niedorozwój umysłowy. Często stwierdza się w zespole Downa (tzw. móngolizmie) wady różnych narządów wewnętrznych. Ciężkie uszkodzenie rozwoju psy­choruchowego bywa następstwem wodogłowia i przepu­kliny oponowo-rdzeniowej. Są to wady, w których wczesnym leczeniem operacyjnym można uzyskać' poprawę i po­wstrzymać — choćby częściowo — niszczenie tkanki mózgowej.
  • Zakażenia okresu noworodkowego

    Każde, najdrobniejsze nawet ognisko zakażenia u noworodka sta­nowi potencjalne niebezpieczeństwo rozsiewu drobnoustrojów do innych narządów i uogólnionej posocznicy, a także może stać się źródłem zakażenia innych noworodków. Najczęściej spotykamy u noworodków ropne zakażenia skóry, ropne zapalenie spojówek, zakażenie kikuta pępowiny. W oddziałach szpitalnych ropne zaka­żenia wywołane przez gronkowce mogą szerzyć się epidemicznie, zwłaszcza w warunkach przepełnienia oddziałów położniczych i nie­przestrzegania przepisów sanitarno-epidemiologicznych. Zakażenia gronkowcowe mogą przenosić zdrowi nosiciele spośród personelu zatrudnionego w oddziałach położniczych i noworodkowych. Ciężką chorobą w okresie noworodkowym jest biegunka za­kaźna. Bardziej zagrożone zakażeniami jelitowymi są dzieci od urodzenia karmione sztucznie, ponieważ pokarm kobiecy jest łatwiej strawny, a także zawiera ciała odpornościowe i mniej narażony jest na zakażenia z zewnątrz. Biegunka noworodka w ciągu kilku go­dzin może doprowadzić do ciężkiego stanu odwodnienia i zatrucia. Zapalenie płuc noworodka może być wywołane aspiracją zakażonych wód płodowych lub może wystąpić już po porodzie. Objawami są szybko narastająca duszność z okresami bezdechu i sinicą. Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przebiega u nowo­rodków bardziej podstępnie niż u niemowląt i starszych dzieci. Trudniej tu ocenić obecność objawów oponowych. Najbardziej cha­rakterystyczne jest uwypuklenie i tętnienie ciemiączka. Często ob­serwuje się wymioty, niechęć do ssania, drgawki. W każdym z narządowych zakażeń należy podejrzewać u nowo­rodka posocznicę. Noworodek z posocznicą może mieć pra­widłową lub obniżoną temperaturę ciała. Poza objawami charakte­rystycznymi dla poszczególnych narządowych stanów zapalnych częstym zjawiskiem w posocznicy noworodkowej jest skaza krwo­toczna z uogólnionymi wybroczynami lub podbiegnięciami krwa­wymi na skórze i błonach śluzowych. Zanieczyszczenie kikuta pępowiny może wywołać tężec u no­worodka, z pojawieniem się kurczów mięśniowych i zaburzeń od­dechowych jeszcze w pierwszym tygodniu życia. Ponowny wzrost zachorowalności na choroby weneryczne w Polsce i na całym świe­cie stwarza niebezpieczeństwo występowania rzeżączkowego zapalenia oka i kiły wrodzonej u noworodka.
  • Zapobieganie chorobom i leczenie noworodków

    Zapobieganie chorobom okresu noworodkowego powinno się za- czynać od przestrzegania prawidłowych zasad planowania rodziny, unikania ciąży w zbyt młodym i zbyt późnym wieku, zapobiegania ciąży niepożądanej, ciąży w przypadkach dużego ry- zyka wystąpienia chorób dziedzicznych, przy zbyt dużej częstości poprzednich porodów. Należy pamiętać, że zbyt częste przerywa- nie ciąży, a zwłaszcza przerywanie pierwszej ciąży zmniejsza szan- sę późniejszego urodzenia dziecka zdrowego. s Następnym etapem jest ochrona ciąży przed działaniem nieko­rzystnych wpływów środowiskowych, prowadzenie przez ciężarną higienicznego trybu życia, racjonalne odżywianie się w czasie ciąży, zapewnienie ciężarnej pracy w warunkach chro­nionych, comiesięczne badanie ciężarnej połączone z kontrolą cię­żaru ciała, ciśnienia krwi i okresowym wykonywaniem badań krwi 1 moczu. Określenie w każdym przypadku grupy krwi, a w razie po­trzeby miana przeciwciał w stosunku do czynnika Rh, ma ważne znaczenie dla wczesnej oceny ryzyka wystąpienia konfliktu sero­logicznego u płodu. Badanie odczynu Wassermanna we krwi każdej ciężarnej pozwala na wczesne rozpoznanie kiły u matki i poprzez następowe leczenie niedopuszczenie do rozwoju kiły wrodzonej u dziecka. Ocenę zagrożenia płodu ułatwiają oznaczenia stężenia niektórych hormonów i enzymów wydalanych z moczem ciężarnej lub zawartych w jej krwi. Badanie płynu owodniowego pobranego 43 w pierwszych miesiącach ciąży pozwala na rozpoznanie" niektórych zaburzeń metabolicznych i wad wrodzonych u płodu. Przy przewi­dywaniu w danym przypadku nieuleczalnej choroby dziecka, połą­czonej z niedorozwojem psychicznym, można odpowiednio wcześnie podjąć decyzję o przerwaniu ciąży. Czasem korzystne jest przyśpie­szenie porodu mimo ryzyka wcześniactwa, jeśli dalszy przebieg gro­zi niedotlenieniem płodu i działaniem innych czynników szkodliwych w łonie matki. Prowadzenie porodu pod opieką położnej i lekarza stanowi istot­ną gwarancję wczesnego rozpoznania powikłań porodowych oraz zastosowania środków zapobiegających uszkodzeniu noworodka, W Polsce przeważająca liczba dzieci rodzi się obecnie w położni­czych oddziałach szpitalnych. Jeśli przebieg ciąży i choroba matki zapowiadają znaczne powikłania w czasie porodu, wskazane jest przyjęcie ciężarnej do jednego z większych wielospecjalistycznych szpitali, mających oddział patologii ciąży i oddział patologii no­worodka, dysponujących wysokokwalifikowanym personelem i apa­raturą niezbędną do rozpoznawania i leczenia ciężkich stanów cho­robowych u matki i dziecka. W każdym przypadku należy zapew­nić sterylne warunki w czasie porodu, chroniąc matkę i dziecko przed zakażeniami. Ciężarne i noworodki podejrzane o zakażenie należy izolować w. ramach oddziału położniczego i noworodkowego w oddzielnych pomieszczeniach przeznaczonych do tego celu. Przed i po każdym zabiegu pielęgnacyjnym i leczniczym u noworodka należy staran­nie myć ręce. Do suszenia rąk najlepiej nadają się papierowe ręcz­niki do jednorazowego użycia. Nie można dopuszczać do nad­miernego zagęszczenia na oddziałach położniczych i noworodko­wych. W pomieszczeniach dla noworodków i w sali porodowej nie­zbędne jest częste przeprowadzanie dezynfekcji. Personelu z czyn­nymi objawami zakażenia, nawet z drobnymi ogniskami zakażenia, nie wolno dopuszczać do pracy w tych oddziałach. Po podejrzeniu zakażenia bakteryjnego u noworodka stosuje się antybiotyki, w miarę możliwości na podstawie wyników posiewów bakteryjnych. Nie wolno jednak nadużywać stosowania antybiotyków wśród no­worodków, ponieważ prowadzi to do dalszego rozwoju szczepów bakteryjnych antybiotykoopornych w środowisku szpitalnym. Szcze­gólnej ochrony przed zakażeniami wymagają wcześniaki i noworod- 44 ki tzw. ryzyka, dzieci z urazem porodowym, noworodki, które prze­były zamartwicą, noworodki po konflikcie serologicznym. Wcześnia-kfwymagają też wcześniejszego podawania witaminy A, D i G oraz preparatów żelaza. W celu zapobiegania chorobie hemolitycznej noworodków stosuje się obecnie podawanie kobietom, które urodziły pierwsze dziecko z czynnikiem Rh, przeciwciał w stosunku do antygenu Rh. Wskutek tego płodowe krwinki zostają niszczone w krwiobiegu matki i nie mogą spowodować uczulenia, prowadzącego przy następnej ciąży do niepożądanego szybkiego wzrostu przeciwciał, uszkadzających krwinki płodu. Ochrona przed utratą ciepła dotyczy głównie wcześniaków i no­worodków po przebytym urazie porodowym. Zasadą jest jednak, ażeby żaden noworodek nie przebywał w temperaturze poniżej 18°. Jak najszybsze udrożnienie dróg oddechowych, przywrócenie spontanicznej akcji oddechowej i podanie tlenu w przypadkach za­martwicy i innych zaburzeń oddechowych noworodka, ma podsta­wowe znaczenie nie tylko dla utrzymania noworodka przy życiu, lęcż'.również dla zapobieżenia trwałym skutkom niedotlenienia, wy­rażającym się różnym nasileniem niedorozwoju umysłowego i usz­kodzeniami neurologicznymi. Wymienne przetoczenie krwi jest decydującym zabiegiem leczni- czym nie tylko w chorobie hemolitycznej noworodków, ale rów- nież w przypadkach żółtaczki innego pochodzenia, cechującej się znacznym wzrostem poziomu nie związanej bilirubiny w surowicy noworodka. ' W chorobie krwotocznej noworodków podaje się domięśniowo witaminę K, a przy dużym krwawieniu i wtórnej niedokrwistości stosuje się przetaczanie krwi. Po wypisaniu z oddziału noworodków każde dziecko powinno być poddane w domu oględzinom pielęgniarki lub położnej, a tak­że badaniu lekarskiemu jeszcze w pierwszym miesiącu życia. Po­zwala to na wczesne skorygowanie popełnionych przez matkę błę­dów w pielęgnacji i żywieniu noworodka oraz na dalszą kontrolę dzieci; które przebyły różne stany chorobowe w pierwszych dniach życia lub urodziły się przedwcześnie.