A A A

WYBRANE ZAGADNIENIA Z CHIRURGII WIEKU DZIECIĘCEGO

Specyfika wieku dziecięcego, niedojrzałość wielu narządów i ukła­dów, duża dynamika rozwojowa, chwiejność równowagi kwasowo--zasadowej i przemiany elektrolitowo-wodnej, odrębny sposób rea­gowania na uraz operacyjny sprawiły, że chirurgia dziecięca stała się nową dziedziną medycyny pod wieloma względami bardziej zbli­żoną do pediatrii niż do chirurgii dorosłych. W dużym zakresie chirurgia dziecięca zajmuje się problemem wad rozwojowych stawiając sobie za cel możliwie wczesne, pełne przywrócenie kształtu, struktury i czynności narządu dotknię­tego wrodzoną nieprawidłowością. W okresie poniemowlęcym na plan pierwszy w działalności chirurgii dziecięcej wysuwają się na­stępstwa urazów i wypadków. W każdym okresie rozwojowym występują ostre stany zapalne i inne nagłe zaburzenia wymagające szybkiej interwencji -chirur­gicznej. Znajomość ogólnych zasad rozpoznawania takich stanów oraz udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach jest niezbędna każdemu, kto opiekuje się dziećmi i odpowiada za ich bezpieczeń­stwo. W coraz większym stopniu chirurgia dziecięca przynosi skutecz­ną pomoc w przypadkach guzów nowotworowych u dzieci, stwarza­jąc czasem szanse radykalnego wyleczenia poprzez zabieg opera­cyjny. Ważnym zadaniem chirurgii dziecięcej jest nie tylko rozpozna­wanie choroby wymagającej zabiegu operacyjnego i wykonanie ta­kiego zabiegu, ale również opanowanie zaburzeń i powikłań po­operacyjnych oraz wczesne rozpoczynanie leczenia usprawniają­cego.
  • Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych

    Zachłyśnięciu się treścią pokarmową lub aspiracją do dróg odde­chowych różnych przedmiotów (zabawki, ziarna i kłosy roślin) to­warzyszy zwykle ostry drażniący kaszel, duszność, wdechowy świst krtaniowy, sinienie twarzy, czasem nagłe zatrzymanie akcji odde­chowej. W przypadkach takich dziecko powinno jak najszybciej znaleźć się na oddziale chirurgicznym lub laryngologicznym. Na­stępstwem aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych może być riiedodma płuca, zapalenie płuc lub ropień płuca.
  • Etiologia i patogeneza niektórych stanów wymagających interwencji chirurgicznej

    Przyczyny występowania wad wrodzonych nie zostały jeszcze cał­kowicie poznane. Lepiej znane są natomiast następstwa, do jakich często prowadzi nieleczenie lub opóźnienie leczenia wad wrodzo­nych. Wady narządu ruchu (mięśnie, układ kostno-stawowy) prowadzą do upośledzenia zakresu ruchów, czasem do ciężkiego ka­lectwa. Wady narządów wewnętrznych powodują zaburzenia ich czynności, omówione już w innych rozdziałach. Im dziecko robi się starsze, tym większego znaczenia nabierają efekty psychologicz­ne szpecących i zniekształcających wad twarzy i powłok skórnych. Brak nadzoru nad dziećmi, niepełna koordynacja ruchów, nie­świadomość niebezpieczeństwa, duża ruchliwość i ciekawość małe­go dziecka wpływają na dużą częstość urazów i wypadków w pierwszych latach życia. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może rozwinąć się w następstwie różnych chorób zakaźnych (odry, pło­nicy, grypy, duru, biegunki), urazowego podrażnienia (kamienie ka­łowe) lub zwężenia światła jelita. Niedrożności jelita sprzyjają wady wrodzone, zakażenia jelitowe, neurogenne zaburzenia perystaltyki jelit, pasożyty prze­wodu pokarmowego. Opóźnienie leczenia operacyjnego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i w niedrożności mechanicznej jelit powoduje wystąpienie zapalenia otrzewnej. Guzy nowotworowe mają przyczyny nie ustalone. Praw- dopodobnie odgrywają tu rolą nieznane jeszcze zakażenia wiruso­we, czynniki chemiczne i fizyczne, a także usposobienie rodzinne.
  • Guzy nowotworowe

    U małych dzieci najczęstsze guzy nowotworowe zlokalizowane są w jamie brzusznej i mają prawie zawsze charakter nowotworów złośliwych. Guzy szybko rosnące powodują znaczne powiększenie się obwodu brzucha i są łatwo wyczuwalne przez powłoki. Czasem pierwszymi objawami nowotworu są: utrata łaknienia, postępujący spadek wagi i wyniszczenie, niedokrwistość, bóle kończyn dolnych. Guzy mózgu wywołują silne bóle głowy, wymioty — zwłaszcza noc­ne i ranne — zaburzenia równowagi, zaburzenia w chodzeniu i utra­tę innych sprawności ruchowych, zaburzenia wzroku i słuchu. Guzy wychodzące z tkanki limfatycznej manifestują się powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych oraz węzłów chłonnych wnęko­wych i krezkowych, co powoduje ucisk na sąsiednie narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej. Każde podejrzenie choroby nowotwo­rowej należy traktować jako stan alarmujący i natychmia­stowe wskazanie do hospitalizacji w specjalistycznym chi­rurgicznym lub onkologicznym oddziale szpitalnym.
  • Objawy kliniczne

    Objawy ostrego brzucha Ostre bóle brzucha mają wielorakie przyczyny. Nawrotowe napa­dy bólów brzucha występują u dzieci często bez uchwytnej przy­czyny organicznej. Mają one wówczas zwykle umiejscowienie wo­kół pępka, występują głównie u dzieci pobudliwych, nerwowych i są prowokowane stresami emocjonalnymi, a u dzieci starszych podłożem ich mogą być konflikty w środowisku rodzinnym i szkol­nym oraz trudności w nauce. Psychogenne bóle brzucha przebiegają bez większego upośledze­nia stanu ogólnego dziecka, które między napadami czuje się do­brze, jest aktywne, przejawia chęć do zabawy i dobrą sprawność fizyczną. Jeśli bóle brzucha mają charakter bólów ciągłych, nasila­jących się, budzących dziecko ze snu, towarzyszą im wymioty i za­burzenia w oddawaniu stolca i gazów, gorączka, przyśpieszenie tęt­na oraz pogorszenie się stanu ogólnego dziecka, mogą to być obja­wy ostrego brzucha. W przypadkach takich najczęściej po­dejrzewamy ostre stany wyrostka robaczkowego lub niedrożność mechaniczną jelit, W ostrych zapaleniach wyrostka robaczkowego bóle są zlokalizowane w prawym podbrzuszu, mogą mieć jednak charakter bólów rozlanych. U małych dzieci przebieg zapalenia wy­rostka robaczkowego jest ciężki i gwałtowny. Ogólne objawy tok­syczne, odwodnienie, duszność mogą dominować nad objawami miejscowymi. Już w ciągu jednej doby może dojść do przedziura­wienia ściany wyrostka robaczkowego przez drążący proces zapal­ny, co powoduje zakażenie i zapalenie otrzewnej. Niedrożnością przewodu pokarmowego nazywa­my stan, w którym treść jelitowa i gazy natrafiają na przeszkodę mechaniczną lub z innych powodów (porażenie) nie mogą przesu? wać się wzdłuż jelita. U noworodków przyczyną niedrożności są wa­dy rozwojowe lub nadmierna lepkość smółki występująca w prze­biegu mukowiscydozy. U niemowląt i małych dzieci najczęstszą przyczyną niedrożności jest wgłobienie jelita (wpuklanie się części jelita do światła niżej położonego jego odcinka) lub porażenie pe- rystaltyki jelit. Objawami niedrożności są bóle brzucha, wymioty, niemożność oddania stolca i gazów, utrata łaknienia, zapaść, wzdę­cia brzucha. Czasem zamiast treści kałowej dziecko wydala galare­towatą krew. W większości przypadków zachodzi potrzeba zabie­gu operacyjnego. Opóźnienie leczenia operacyjnego grozi obumar­ciem części jelita, zatruciem wewnątrzustrojowym i zapaleniem otrzewnej. U małych dzieci w zapaleniu otrzewnej stwierdza się powiększenie obwodu brzucha, wygładzenie powłok brzusznych i ich wzmożone napięcie, zaczerwienienie powłok. Stan ogólny ulega szybkiemu pogorszeniu, występują obfite wymioty, objawy odwod­nienia. Ostre objawy brzuszne mogą wystąpić w związku z uwięźnię-ciem przepukliny pachwinowej. W pachwinie wy­czuwa się wówczas bolesny, twardy twór nie dający się przesunąć i odprowadzić do jamy brzusznej. Równocześnie pojawiają się obja­wy niedrożności jelit. Alarmującym objawem są zawsze krwawienia z przewodu pokar­mowego. Mogą one występować w przebiegu zakażeń jelitowych (czerwonki) i skaz krwotocznych, ale bywają też następstwem owrzodzenia żołądka i dwunastnicy lub owrzodzenia w obrębie uchyłka jelit. Na plan pierwszy wysuwają się w takich przypadkach zaburzenia naczyniowe (zapaść), postępująca szybko niedokrwi­stość, a następnie podrażnienie i zapalenie otrzewnej.
  • Pytania kontrolne

    Jakie stany chorobowe są głównie przedmiotem działania chirurgii dziecięcej? Jakie objawy chorobowe nasuwają podejrzenie ostrego brzucha u dzieci? Jakie postępowanie lecznicze obowiązuje w uszkodzeniach urazowych u dzie­ci?
  • Wady narządu ruchu

    Do częstych wad wrodzonych należą: zwichnięcia stawu biodro- wego, stopy szpotawe i końsko-szpotawe, stopy płaskie. Wady po- stawy mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte. Krzywica, stany niedożywienia sprzyjają powstawaniu lub nasilaniu się wad posta- wy. Kręgosłup w okresie wzrostu w każdej fazie rozwoju dziecka łatwo ulega skrzywieniom, jeżeli poddany jest nierównomiernym i nadmiernym obciążeniom. U małych dzieci należy unikać dłuższe- go sadzania ich w pozycji siedzącej bez oparcia. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci z porażeniami, zanikami mięśni, skróce- niem kończyn dolnych i dzieci poddane dłuższemu unieruchomie- niu.
  • Zapobieganie i leczenie

    Największe możliwości zapobiegania dotyczą uszkodzeń związa­nych z wypadkami i urazami. Zapewniając dzieciom jak najszersze możliwości zabaw i gier ruchowych oraz zaspokajając naturalne za­interesowanie badawcze, należy równocześnie w maksymalnym stopniu zapewnić im bezpieczeństwo i nadzór osób dorosłych. Od­nosi się to szczególnie do małych dzieci, które pozostawione bez nadzoru mogą w czasie zabawy wyrządzić sobie wzajemną krzywdę. Wszelkie uszkodzenia pourazowe winny być zabezpieczone przed zakażeniami bakteryjnymi. Okolicę rany pędzluje się środkiem de­zynfekującym: 1% roztworem merkurochromu, zieleni brylantu lub fioletu goryczki, nakładając następnie jałowy opatrunek. U dzieci szczepionych przeciw tężcowi podaje się również dawkę przypomi­nającą anatoksyny tężcowej, a dzieciom nie szczepionym wstrzyku­je się surowicę przeciwtężcową z równoczesnym dwukrotnym po­daniem — w odstępach 4—6 tygodni — anatoksyny tężcowej. W przypadku zakażenia na rany ropiejące stosuje się okłady z 3% roztworu dwuwęglanu sodu lub miejscowo sulfonamidy i antybio­tyki. Wszelkie większe zranienia i inne urazy wymagają zaopatrze­nia chirurgicznego. Bezwzględne wskazania do natychmiastowego badania chirurgicznego stanowią podejrzenia ostrego zapalenia wy­rostka robaczkowego, niedrożności jelit, nowotworu. W ostrych bólach brzucha nie wolno przed wyjaśnieniem spra­wy podawać żadnych środków przeczyszczających i stosować cie­płych okładów i kompresów. Zapobieganie wadom postawy i innym wadom narządu ruchu na­leży zaczynać już w okresie niemowlęcym przez pobudzenie roz­woju ruchowego, gimnastykę, unikanie pozycji niefizjologicznej. Leczenie ortopedyczne wad narządu ruchu powinno być także zaw­sze uzupełniane ćwiczeniami usprawniającymi. Większość wad wro­dzonych narządu ruchu i innych narządów wymaga leczenia ope­racyjnego w pierwszych trzech latach życia.
  • Zranienia

    Rany spowodowane są urazowymi obrażeniami prowadzącymi do przerwania ciągłości powłok ciała. Objawami są najczęściej krwa­wienia, bolesność, czasem odczyny ogólnoustrojowe (wstrząs). U dzieci następstwem ran są nierzadko miejscowe i ogólne zakaże­nia.