A A A

CHOROBA REUMATYCZNA (OSTRY GOŚCIEC STAWOWY)

W poprzednim wydaniu książki choroba ta była omawiana w dziale chorób narządów ruchu. Dział ten nie figuruje obec­nie w nowym wydaniu książki. Chorobę reumatyczną uważa­liśmy za właściwe omówić wśród stanów gorączkowych, gdyż najczęściej objawem dominującym, a nieraz jedynym przez dłuższy okres czasu, jest gorączka. Chorobę tę można śmiało zaliczyć do naglących. Fakt, że jest zagrożone serce, i to wszystkie trzy warstwy — wsierdzie, mięsień sercowy i osierdzie, że uszkodzenie każdego z nich może prowadzić do trwałych zmian, a stąd i do uszkodzenia czynności mającej decydujące znaczenie dla normalnego funk­cjonowania całego ustroju, całkowicie uzasadnia alarmujące stanowisko lekarza w stosunku do tej choroby. A do tego jest to choroba nieraz przebiegająca podstępnie, wymagająca od lekarzy i wnikliwości i wiedzy, co wszystko razem jeszcze nie usuwa piętrzących się tutaj trudności diagnostycznych. Trudności rozpoznawcze spowodowały, że klinicyści opra­cowali pewien schemat upoważniający do rozpoznania cho­roby reumatycznej. Wyodrębniono objawy podstawo­we: 1) zapalenie stawów, 2) zapalenie serca (carditis), 3) ru­mień obrączkowaty (erythema annulare), 4) guzki reuma­tyczne, 5) pląsawica. Do objawów drugorzędnych należą: 1) gorączka, 2) poty, 3) bóle brzucha, 4) krwawienie z nosa. Charaktery­styczne są również wyniki badań laboratoryjnych. Obecność dwóch objawów podstawowych, lub też jednego podstawo­wego i dwóch drugorzędnych jednocześnie, ma decydować o rozpoznaniu. Ten schemat podajemy z obowiązku, gdyż w początkowym okresie może nie być żadnego z objawów kardynalnych, a ob­jawy drugorzędne nie upoważniają do pewnego rozpoznania. Objawy ze strony stawów lub sąsiadujących ze stawami ścię­gien, więzadeł i mięśni występują tylko w pewnym, choć znacznym, odsetku przypadków, przy czym im dziecko jest młodsze, tym bardziej są one krótkotrwałe. Zwykle dokładny wywiad i obserwacja wskazują na to, że są jednocześnie na­przemiennie zajęte okolice kilku stawów, zdarza się jednak i umiejscowienie jednostawowe. Ten charakterystyczny stan rzeczy, połączony z wysokim OB, daje podstawy do poważnego podejrzenia w kierunku choroby reumatycznej. Przy braku objawów stawowych rozpoznanie wczesnych okre­sów zaatakowania serca, które ma miejsce w postaci klinicz­nej przynajmniej w 80% przypadków, nie jest łatwe. Błę­dem by było oczekiwać w tym czasie zmian zastawkowych. Objawy wady udaje się stwierdzić dopiero po upływie kilku tygodni od początku choroby, wówczas gdy powstaje blizna. Jednakże gdy szmer jest wyraźnie słyszalny, szczególnie, gdy powstaje w pierwszych okresach choroby (wystrzegać się mie­szania ze szmerem przygodnym), to jest on raczej wyrazem sprawy chorobowej toczącej się w mięśniu sercowym, a nie na zastawkach. Szmer, który jest wynikiem stanu zapalnego mięśnia sercowego, wysłuchuje się na koniuszku lub w lewo od mostka; jest on wyrazem względnej niedomykalności za­stawki dwudzielnej wskutek niewydolności mięśnia sercowego. Poza szmerem stwierdzamy zazwyczaj kliniczne i radiolo­giczne poszerzenie granic serca. Trzecim objawem uszkodze­nia mięśnia sercowego jest częstoskurcz, a nieraz rzadkie tętno. Należy badać tętno we śnie, ażeby otrzymać dane obiek­tywne. Nierzadko możemy stwierdzić zaburzenia w przewod­nictwie wyrażające się w niemiarowości tętna klinicznie oraz elektrokardiograficznie. Inne objawy kardynalne, jak rumień obrączkowaty i guzki okołostawowe są rzadko kiedy spotykane, a jak-zaznaczyliśmy, objawy stawowe również występują tylko mniej więcej w po­łowie przypadków chorobowych. Z uwagi na to wymienione objawy ze strony serca wymagają szczególnej uwagi lekarza, bowiem obowiązuje już dawno postulowana zasada, że lecze­nie choroby reumatycznej powinno być wczesne, energiczne i, co nas tutaj mniej obchodzi, długotrwałe. Odpowiedzialność lekarza jest wielka, chory kwalifikuje się do szybkiego trans­portu do szpitala. Jedynie lekarz pewny swej wiedzy i umie­jętności prowadzenia chorego może się zdecydować na pro­wadzenie chorego .w domu. Najczęściej występuje pierwszy rzut choroby u dzieci po- między 5 a 10 r. ż. Ostatnio jednak coraz częściej spostrzega­my manifestowanie się choroby nawet już w 2 r. ż. Ze wzglę­du na ścisłą łączność patogenetyczną choroby reumatycznej z zakażeniem paciorkowcowym, przyjęła się zasada zapo­biegania temu cierpieniu przez energiczne leczenie każdego zakażenia paciorkowcowego, a szczególnie anginy i płonicy — penicyliną. Podajemy 600 tys. j. penicyliny prokainowej w cią­gu co najmniej 6 dni, lub też penicyliny benzatynowej 1 mi­lion 200 tys. j. dwukrotnie w odstępie tygodniowym. Leczenie choroby reumatycznej polega na stosowaniu penicyliny z do­datkiem salicylanów i ewentualnie pyramidonu zarówno w pierwszym rzucie tej choroby, jak i w rzutach następnych. Przyjęło się też powszechnie stosowanie jednoczesne hormo­nów kory nadnerczy. Sprawa ta, podobnie jak i zapobieganie dalszym rzutom choroby za pomocą okresowego stosowania penicyliny, już nie wchodzi w zakres naszych rozważań. Spostrzeżenie. Dziewczynka 8-letnia, córka lekarza. Na dwa tygodnie przed przybyciem do kliniki przebyła anginę. Potem czuła się dobrze, po 10 dniach zagorączkowała do 40°, dreszcze, sa­mopoczucie niezłe. W moczu stwierdzono obecność do 60 leukocy­tów w polu widzenia, co wg doświadczonego pediatry stanowiło przyczynę gorączki. Ze względu na niestałe zmiany w moczu oraz na zauważony wyciek ropny z pochwy, lekarz powziął wątpliwości co do słuszności pierwotnego rozpoznania i skierował dziewczynkę do szpitala. W pierwszych dniach pobytu w klinice, poza gorączką i odpowiadającym jej przyspieszeniem tętna, nic nie stwierdzono. Po 3 dniach wysłuchano wyraźny szmer skurczowy w czwartej lewej przestrzeni międzyżebrowej. Rozpoznanie wyjaśniło się.