A A A

CHOROBY NAGLĄCE UKŁADU ODDECHOWEGO

Przez przypadki nagłe w zakresie chorób układu oddechowe­go rozumiemy te stany, które prowadzą do ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych, groźnych dla życia bezpośrednio (niewy­dolność oddechowa, niewydolność krążenia, zaburzenia ośrod­kowego układu nerwowego), bądź stany, w których zbyt późne lub niewłaściwe wkroczenie może spowodować w przyszłości powikłania zagrażające życiu.
  • Gruźlica węzłów łchawiczo-oskrzelowych

    Gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych u dzieci starszych na ogół przebiega łagodnie, nie powodując burzliwych obja­wów. U niemowląt przebieg jej może być podobnie łagodny i utajony. Niekiedy jednak stwierdza się dość znacznego stop­nia duszność wydechową (czasami ze świstem wydechowym), nasuwającą czasem podejrzenie dychawicy oskrzelowej, kaszel bitonalny. Czasami powstają wskazania do postępowania do­raźnego, wynikające z niewydolności oddechowej (tlen). Ucisk na ścianę oskrzela lub przebicie' węzłów do światła oskrzela może spowodować powstanie niedodmy (istnieją rów­nież możliwości rozsiewu). Przy najmniejszym podejrzeniu gruźlicy węzłów (pomyłki rozpoznawcze z krztuścem i dycha­wicą oskrzelową) należy wykonać badanie radiologiczne i od­czyny tuberkulinowe.
  • Mukowiscydoza (z przeważającymi objawami oddechowymi)

    Mukowiscydoza uważana jest obecnie za chorobę dziedzicz­ną, polegającą na upośledzeniu zewnątrzwydzielniczej czynno­ści gruczołów, zwłaszcza zaś trzustki, gruczołów śluzowych oskrzeli i gruczołów potowych (podwyższony poziom chloru w pocie). Rokowanie jest w dużej mierze zależne od nasilenia zmian w narządzie oddechowym. Objawy ze strony narządu oddechowego związane są głów­nie z niedrożnością oskrzeli i nawracającymi zakażeniami oskrzelowo-płucnymi, prowadzącymi do przewlekłych zmian w tkance płucnej (marskość płuc z rozstrzeniami oskrzeli). Choroba ujawnia się zwykle w 1 r. ż. pod postacią męczącego kaszlu o charakterze kurczowym, z odkrztuszaniem lepkiej wydzieliny, a często również i z dusznością — co nasuwa po­dejrzenie dychawicy oskrzelowej. Stopniowo powstaje obraz przewlekłej niewydolności oddechowej z dusznością i sinicą. Klatka piersiowa ulega postępującej deformacji, występują palce pałeczkowate, ustala się obraz przewlekłego serca płuc­nego. Choroba przebiega ze zwolnieniami i zaostrzeniami w po­staci ostrych epizodów infekcyjnych z gorączką i nasileniem duszności i sinicy. Ostre zakażenia oskrzelowo-płucne u cho­rych z mukowiscydoza stwarzają wielkie niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej i niewydolności krążenia i w wielu przypadkach stanowią bezpośrednią przy­czynę zejścia śmiertelnego. Postępowanie doraźne ma na celu zwiększenie drożności dróg oddechowych (wdychanie wilgotnego powietrza z dużą zawartością NaCl, aerosole z roztworu soli ze środkami zmniejszającymi lepkość wydzieliny oskrzelowej), zwalczanie zakażenia (antybiotyki, środki przeciwgrzybicze), zapalenia (kortykoidy) i niewydolności krążenia (środki nasercowe). Ze względu na możliwość hiperkapnii należy zachować ostrożność podczas podawania tlenu (tlenoterapia przerywana). Z innych powikłań płucnych notuje się niedodmę płuc (w 10% przypad­ków) i rzadziej odmę opłucnową. Niebezpieczeństwo ostrych zakażeń płucnych u chorych z mukowiscydoza nakazuje dąż­ność do wczesnego ich wykrywania. Wymaga to czujnej obser­wacji chorego, gdyż niektóre epizody zakażeń płucnych mają przebieg bezgorączkowy. Zapobieganie wystąpieniu ostrych zakażeń sprowadza się do starannej pielęgnacji i cierpliwego leczenia chorych z mukowiscydoza. Polega ona na wyrówny­waniu niedoczynności trzustki (dieta białkowo-węglowodano-wa, wyciąg trzustkowy, witaminy), walce z nadmierną lepko­ścią wydzieliny oskrzelowej (aerosole, masaże, drenaż pozy­cyjny), na stosowaniu szczepień, gamma-globuliny, a w razie potrzeby antybiotyków ogólnie i w aerosolu. Takie postępo­wanie pozwala utrzymać niektórych chorych przez wiele lat we względnie dobrym stanie.
  • Napad dychawicy oskrzelowej

    Dychowca oskrzelowa u dzieci nie jest chorobą rzadką (za­chorowanie w pierwszym dziesiątku lat życia stwierdza się w 30 — 40% wywiadów u ludzi dorosłych z dychawicą oskrze­lową). Młody wiek dziecka nie wyłącza rozpoznania, ale w pierwszym półroczu dychawica występuje rzadko. Być może zresztą, że bywa nie rozpoznawana z powodu nietypowego przebiegu (pod postacią krztuśca, zapalenia oskrzeli, płuc itp.). Dychawica oskrzelowa u dzieci przebiega pod dwiema posta­ciami klinicznymi. Pierwsza z nich — to astmatyczne zapale­nie oskrzeli,- w którym duszność nie jest objawem dominują­cym, a w obrazie klinicznym górują objawy nieżytu oskrzeli. Druga postać zbliżona jest do klasycznej postaci dychawicy oskrzelowej u dorosłych, ale z pewnymi odrębnościami zwią­zanymi z wiekiem chorego. Objawy. Napad dychawicy u dzieci zwykle poprzedza jedno lub kilkudniowy okres zwiastunów. Objawy zwiastunowe: brak łaknienia, wymioty, biegunka, zmiana usposobienia, nie­żyt nosa i spojówek, niekiedy świszczący oddech (jednak bez kaszlu i duszności). Napad występuje zwykle w nocy. Dziecko budzi się, jest niespokojne, zalęknione, wzywa rodziców, uskar­ża się na brak'tchu, siada na łóżku z głową odchyloną ku ty­łowi; oddech jest utrudniony, częściej przyśpieszony niż zwol­niony; nierzadko utrudnienie dotyczy nie tylko wydechu, ale i wdechu. Kaszel suchy, kurczowy. Niekiedy wymioty, bardzo rzadko tylko odpluwanie. Napadom dychawicy często towa­rzyszy gorączka. Objawy zwykle ustępują stopniowo i napad kończy się po kilku godz. samoistnie. Niekiedy nasilenie obja­wów tylko zmniejsza się i napad powtarza się po kilku godz. lub następnego dnia. U dzieci starszych nawet gwałtowny napad rzadko prowadzi do niewydolności krążenia, zdarzają się jednak objawy ostre­go serca płucnego. Częściej obserwuje się objawy niewydol­ności oddechowej i krążenia w ciężkich, przedłużających się napadach (stan astmatyczny). O wiele cięższy jest obraz cho­robowy napadu dychawicy u niemowląt. Znaczna duszność (oddech utrudniony i przyspieszony), „wciąganie" przestrzeni nad- i podobojczykowych, oddech skrzydełkowy i wysoka go-rączka^ przyczynia się do częstych błędów rozpoznawczych. Przeciwko zapaleniu płuc przemawia gwałtowny początek (często w nocy), napadowy charakter objawów, świsty i fur­czenia stwierdzane przy osłuchiwaniu klatki piersiowej. Napad dychawicy należy niekiedy różnicować również z gruźlicą wę­złów tchawiczo-oskrzelowych (rtg), napadem krztuśca, kur­czem oskrzelików w przebiegu ciężkich odczynów posurowi-czych (wywiad) i spastycznym zapaleniem oskrzeli bez podłoża alergicznego. Postępowanie. Jeśli napad ma przebieg łagodniejszy (zwła­szcza u dzieci z rozpoznaną uprzednio astmą), nie ma bezpo­średniej konieczności umieszczenia dziecka w szpitalu. W okresie objawów zwiastunowych lub początkowych stosuje się środki przeciwhistaminowe, przetwory wapnia i efedrynę doustnie lub domięśniowo (0,006 — 0,012); w rozwiniętym na­padzie efedryna jest zwykle bezskuteczna. Celem przerwania napadu stosuje się eufilinę w aerosolu (3% roztwór) w czopku (0,1) lub dożylnie (0,06—0,12) albo połączenia teofiliny z bar- bituranami lub papeweryną. Często skuteczne są wziewania lub aerosole przetworów noradrenaliny (aludrin, izuprel, alupent), ewentualnie adrenaliny; można stosować je naprze­miennie z aerosolem eufiliny z antybiotykami. Dopiero jeśli środki te zawodzą, podaje się 0,2 — 0,5 ml 1% roztworu adre­naliny podskórnie (u niemowląt 30 gamma, a u dzieci powyżej roku 15 — 25 gamma na kg wagi ciała, co odpowiada 0,2 mg u niemowlęcia o wadze 7 kg, 0,3 mg u dziecka o wadze 15 kg i 0,4 mg u dziecka o wadze 20 kg). W napadach astmy z dużą ilością wydzieliny, w długotrwa­łym stanie astmatycznym i w przypadkach opornych na dzia­łanie innych środków uciekamy się do stosowania ACTH lub kortykosterydów (Hydrocortisonum hemisuccinatum Polfa) w postaci kroplówki dożylnej lub doustnie (prednison). Ponie­waż czynnikiem wyzwalającym napad astmy u dzieci jest przeważnie zakażenie dróg oddechowych — z reguły stosu­jemy antybiotyki o szerokim zasięgu działania. Przy dużej ilo­ści wydzieliny lub podejrzeniu niedrożności oskrzeli — wska­zana jest bronchoaspiracja. W tych przypadkach należy unikać środków działających bronchoplegicznie i hamujących od­ruch kaszlowy (adrenalina, atropina, kodeina). Morfina jest przeciwwskazana. Wdychanie tlenu (niekiedy działa drażniąco) stosuje się w wypadku wystąpienia niewydolności oddechowej lub objawów ostrego serca płucnego, strofantynę — w nie­wydolności prawej komory serca. Po opanowaniu napadu ko­nieczne jest postępowanie zapobiegające powtarzaniu się na­padów. Polega ono na leczeniu przeciwalergicznym (eliminacja alergenów, odczulanie swoiste i nieswoiste) i przeciwzakaź-nym (antybiotyki, szczepionki, gamma-globulina) i na zwal­czaniu czynników sprzyjających napadom (higiena odżywia­nia, higiena powietrza, higiena psychiczna, zapobieganie zaka­żeniom).
  • Napad kaszlu w krztuścu

    Objawy. Typowy napad rozpoczyna się nagle głębokim wdechem z następową krótką pauzą, po której występuje szereg gwałtownych wstrząsów kaszlowych. Wydechy stają się coraz powierzchowniejsze i wreszcie występuje ostry „pie­jący" wdech (zanoszenie się), spowodowany przechodzeniem powietrza przez zwężoną głośnię i silnie napięte struny głoso­we. Napad taki może powtórzyć się wielokrotnie, po czym kończy się z reguły odkrztuszeniem dużej ilości śluzu zwykle wraz z wymiocinami. U młodszych niemowląt często nie ma zanoszenia się, wy­stąpić natomiast mogą długie, zagrażające życiu, okresy bez­dechu z sinicą. U chorych z ciężkimi napadami kaszlu dochodzi niekiedy do wystąpienia drgawek. Wypadki nagłej śmierci z powodu bezdechu zdarzają się w napadzie kaszlu krztuśco-wego bardzo rzadko. Postępowanie. Przeciwdziałanie polega na wczesnym lecze­niu krztuśca dostatecznymi dawkami antybiotyków (dotyczy to zwłaszcza niemowląt), gdyż przyczynia się ono m. in. do zmniejszenia liczby i nasilenia napadów krztuścowych. U niemowląt, z ciężkimi napadami kaszlu stosowanie tlenu wywiera korzystny wpływ zarówno na przebieg napadów, jak i na przebieg choroby. Bezdech wywołany nagromadzeniem się wydzieliny w dro­gach oddechowych ustępuje po delikatnym jej odessaniu za pomocą miękkiego cewnika. Niekiedy konieczne jest zastoso­wanie sztucznego oddychania.
  • Niedodma

    Niedodma powstaje bądź z powodu niedrożności oskrzela doprowadzającego (ciało obce, włóknikowy wysięk zapalny, masy sercowe, lepki śluz), lub przez ucisk z zewnątrz (powięk­szone węzły chłonne, płyn, powietrze, guzy śródpiersia, prze­puklina przeponowa, powiększone serce). Do powstania niedodmy przyczynić się może zaleganie gęstej wydzieliny oskrzelowej nie tylko w przebiegu chorób oddechowych, ale i w ciężkich zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego, w których zahamowany jest odruch kaszlowy (stany śpiącz­kowe, niektóre ciężkie zatrucia, zapalenie mózgu i opon, cho­roba Heinego-Medina). Objawy. Jeśli niedodma powstaje powoli, nie towarzyszą jej objawy burzliwe (kaszel, narastająca duszność), ale ostro powstająca niedodma daje niekiedy gwałtowne objawy (silna duszność, napadowe duszenie się, kaszel napadowy, uciążliwy, nasilający się w czasie ruchów, czasem z wymiotami). Do typowych objawów fizycznych należy stłumienie odgłosu opu-kowego, osłabienie oddechu, zmniejszenie przewodnictwa i drżenia głosowego oraz przesunięcie granic serca w stronę niedodmy. Rozpoznanie ustala się czasami na podstawie badania fizy­kalnego (trudności różnicowania z zapaleniem wysiękowym opłucnej, marskością płuc, zapaleniem płuc), częściej na pod­stawie charakterystycznego obrazu radiologicznego. Postępowanie doraźne w domu jest bardzo ograniczone (środki uspokajające). W szpitalu dąży się głównie do wy­jaśnienia przyczyny niedodmy: w tym celu wykonuje się bronchoskopię, która spełnia również często rolę leczniczą (usunięcie ciała obcego, odessanie wydzieliny). Leczenie opiera się głównie na postępowaniu przyczynowym. Objawowo sto­suje się tlen i środki uspokajające.
  • Odma samorodna

    O ile u dorosłych odma samorodna powstaje głównie jako powikłanie gruźlicy płuc, o tyle u dzieci gruźlica bardzo rzad­ko stanowi przyczynę odmy. Najczęściej odma samorodna powstaje u dzieci w przebiegu bakteryjnego (najczęściej gronkowcowego) lub pneumocystowego (odma bez wysięku) zapalenia płuc, w wyniku pękania pęcherzy rozedmowych, przebicia się ognisk ropnych lub martwiczych lub przerwania zrostów opłucnowych. Objawy ..Czasami odma powstaje w sposób utajony, niekiedy jednak początek jej jest gwałtowny i dramatyczny. Gwałtow­ny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i ucisk na płuco po­woduje nagłe zaburzenia mechaniki oddychania i wyłączenie z procesu wymiany gazowej dużej powierzchni oddechowej, a przemieszczenie śródpiersia utrudnia pracę serca. Zwłaszcza burzliwe objawy powstają w odmie wentylowej: w czasie wde­chu powietrze przedostaje się z oskrzeli do opłucnej, a w cza­sie wydechu nie może się wydostać wskutek zapadania się wentyla (zastawka). Dziecko nagle zaczyna się dusić lub też istniejąca uprzednio duszność znacznie się nasila. Oddech po­wierzchowny, szybki, utrudniony, z pracą mięśni pomocni­czych i poruszaniem skrzydełkami nosa; kaszel suchy, duszący, napadowy. Dziecko bardzo blade, kończyny zimne i sine, znaczny niepokój, czasami nawet zamroczenie lub drgawki. Stan ten może zakończyć się zgonem. W tym momencie ko­nieczne jest odbarczenie przez nakłucie igłą opłucnej i aspira­cję powietrza. Jeśli ulga jest tylko chwilowa (odma wentylo­wa), niezbędny jest zabieg chirurgiczny (drenaż ssący lub na­cięcie opłucnej). Wprawdzie zdarza się, że wstrząs" cofa się samoistnie i następuje przystosowanie się do zmienionych warunków, liczyć jednak na to nie można. Po ustąpieniu wstrząsu duszność trwa nadal, przy czym mogą dołączyć się objawy serca płucnego lub niewydolność prawej komory serca (sinica obwodowa, znaczne powiększenie wątroby). Rozpoznanie odmy. samorodnej o gwałtownym początku u dziecka z zapaleniem płuc zwykle nie nastręcza trudności, czasami istnieje potrzeba różnicowania z ciałem obcym, dy­chawicą oskrzelową lub zapaleniem płuc. W wypadku gdy powstaje ona u dziecka nie badanego uprzednio lub z nie usta­lonym jeszcze rozpoznaniem, trudności mogą być znaczne. Czasami sprawę wyjaśnia badanie fizykalne. W przypadkach typowych stwierdza się wdechowe ustawienie klatki piersio­wej (niekiedy rozszerzenie chorej połowy klatki piersiowej), mniejszą ruchomość i rozszerzenie przestrzeni międzyżebro­wych po stronie chorej, wypuk nadmiernie jawny lub.bęben­kowy, osłabienie oddechu i przesunięcie narządów śródpiersia ■w stronę przeciwną. Jeśli oprócz powietrza w jamie opłucnej znajduje się płyn (pyopneumothoraz), stwierdza się stłumienie na znacznej przestrzeni z wypukiem bębenkowym powyżej stłumienia. W-większości przypadków odma samorodna po- wstaje w szpitalu, gdzie dziecko już przebywa z powodu cho­roby podstawowej. Postępowanie. Jeśli objawy, na podstawie których można podejrzewać odmę, wystąpią w domu, należy przewieźć dziec­ko do szpitala. W przypadkach najmniejszego nawet podejrze­nia należy wykonać badanie radiologiczne, po czym, w razie potwierdzenia podejrzeń, umieścić dziecko szybko w szpitalu. Jeśli odma powstaje gwałtownie, nie należy dziecka trans­portować w stanie wstrząsu, ale dążyć do opanowania wstrzą­su i niewydolności serca: podać środki uspokajające (luminal, kodeina), zapewnić dziecku dopływ świeżego powietrza, w ra­zie konieczności wykonać nakłucie opłucnej (jałowo!). Po ustą­pieniu stanu bezpośrednio zagrażającego życiu lub w razie utrzymywania się (mimo usiłowań lekarskich) groźnych obja­wów — przewieźć dziecko (w samochodzie z otwartym oknem) do szpitala. Konieczność hospitalizacji uwarunkowana jest nie tylko większymi możliwościami postępowania doraźnego (dre­naż ssący, tlen, środki krążeniowe). Szpital może też zapewnić choremu korzystniejsze warunki leczenia przyczynowego (an­tybiotyki „celowane", stała obserwacja kliniczna i radiologicz­na). Należy pamiętać, że rokowanie w odmie samorodnej u dzieci jest bardzo poważne (odma wikła najczęściej ciężkie procesy ropne w tkance płucnej). Współistnienie płynu rop­nego w opłucnej, niewydolność oddechowa i krążenia — znacz­nie pogarszają rokowanie, a opanowanie odmy samorodnej (zwłaszcza w warunkach pozaszpitalnych) jest bardzo trudne. Przesłanki te nakazują dążyć do wczesnego rozpoznania i le­czenia spraw zapalnych płuc u dzieci i bezwzględnego hospi­talizowania niemowląt z zapaleniem płuc lub opłucnej. Odma śródpiersia występuje łącznie z odmą opłucnową (zwykle wentylową) lub bez jej współistnienia. Izolowana odma śródpiersia powstaje wskutek uszkodzenia tkanki płuc­nej, najczęściej wskutek pękania pęcherzy rozedmowych w przebiegu zapalenia płuc (zwłaszcza gronkowcowego). Po­wietrze toruje sobie drogę ze śródpiersia do tkanki podskórnej, zwłaszcza szyi i klatki piersiowej. Objawy. Klinicznym wyrazem odmy śródpiersia jest znaczna duszność, a niekiedy nawet duszenie się (zwłaszcza jeśli dołącza się ucisk dużej ilości powietrza w tkance pod­skórnej na tchawicę). Niekiedy przebieg jest dramatyczny: do obrazu niewydolności oddechowej (niepokój, duszność, sinica) dołączają się objawy niewydolności krążenia. Niekiedy jednak odma śródpiersia przebiega bez gwałtownych objawów i pod wpływem leczenia przyczynowego kończy się pomyślnie po 8 — 10 dniach. Postępowanie. W razie gwałtownego napadu: tlen, środki przeciw zapaści, małe dawki luminalu i antybiotyki. W wyjątkowych przypadkach (ucisk na tchawicę grożący udu­szeniem) nacięcie ponad mostkiem. Wystąpienie odmy śród­piersia jest bezwzględnym wskazaniem do umieszczenia dziec­ka w szpitalu.
  • Ostra gruźlica prosówkowa płuc

    Objawy wstępne (utrata łaknienia, spadek wagi ciała, stany podgorączkowe) często bywają przeoczane i lekarz zazwyczaj widuje dziecko w okresie wysokiej gorączki i ciężkiego stanu ogólnego. Nikłe objawy fizykalne (lub ich niewystępowanie) utrudniają często rozpoznanie. W przypadkach, w których współistnieje encephalomeningitis tbc (50— 60%), rozpoznanie ustala się łatwiej, w pozostałych — obraz kliniczny może na- suwać podejrzenie duru (ciężki stan ogólny, wysoka gorączka, powiększenie śledziony), zapalenia płuc (przyspieszony i po­wierzchowny oddech, sinica; duszność jednak bywa zwykle mniej nasilona, a sinica wyraźniejsza niż w zapaleniu płuc). Właściwe rozpoznanie ustala badanie radiologiczne (zdjęcie, nie tylko prześwietlenie). Postępowanie. Ciężki stan dziecka nasuwa konieczność ho­spitalizacji, nawet gdy rozpoznanie nie jest jeszcze ustalone. Konieczność hospitalizacji chorych z ustalonym rozpoznaniem jest oczywista i nie musi być uzasadniana. W każdym przy­padku ostrej gruźlicy prosówkowej (nawet gdy nie ma obja­wów oponowych) należy wykonać nakłucie lędźwiowe i bada­nie płynu mózgowo-rdzeniowego.
  • Rozedma wentylowa

    Częściowe zwężenie oskrzela doprowadzającego lub częścio­wa niedrożność wielu oskrzeli i oskrzelików (lepka wydzielina oskrzelowa, obrzęk błony śluzowej, skurcz mięśni okrężnych, niedorozwój wrodzony ściany oskrzela) może działać na zasa­dzie wentyla pozwalającego na przepływ powietrza w czasie wdechu, ale w znacznym stopniu utrudniającego wydech, co prowadzi do retencji powietrza i do postępującej rozedmy. Objawy. Utrzymująca się rozedma wentylowa postępuje wolniej (dychawica oskrzelowa) lub szybciej (mukowiscydoza) i prowadzi stopniowo do zwłóknienia płuc i do wystąpienia po pewnym czasie niewydolności oddechowej (zespół hipoksemii z hiperkapnią) i przewlekłego serca płucnego. Ostro powstająca rozedma wentylowa (ciało obce) daje nie­kiedy burzliwe objawy (narastająca duszność, sinica). Ustale­nie rozpoznania na podstawie badania fizykalnego jest trudne (osłabienie szmeru oddechowego i wydłużony, świszczący wy­dech, rzadziej wypuk bębenkowy) i z reguły konieczne jest wykonanie badania radiologicznego, które wykazuje wzmo­żoną przejrzystość dotkniętego płata i przesunięcie — w czasie wydechu — śródpiersia w stronę przeciwną. Ewentualnie wy­krywa ono również obecność ciała obcego. W tej sytuacji ko­nieczne jest skierowanie dziecka do szpitala celem usunięcia ciała obcego drogą zabiegu laryngologicznego (bronchoskopia) lub chirurgicznego. Wystąpienie wyżej podanych objawów w pierwszych tyg. ż. dziecka powinno nasuwać myśl o wrodzonej rozedmie płato­wej. Dziecko należy szybko skierować do szpitala, gdyż nara­stająca niewydolność oddechowa może spowodować stan za­grażający życiu i stanowić wskazanie do wykonania lo-bektomii.
  • Zapalenie opłucnej wysiękowe ropne

    Nagromadzenie się dużej ilości płynu w opłucnej daje obja­wy mniej gwałtowne niż odma samorodna. Objawy. Ropne zapalenie opłucnej przeważnie ma początek bardziej burzliwy niż gruźlicze. Występuje ono w przebiegu zapalenia płuc lub po jego ustąpieniu. Objawia się zwykle wysoką gorączką, dusznością, ciężkim stanem ogólnym. Dzieci starsze skarżą się na ból w klatce piersiowej, zwłaszcza przy kaszlu. Czasami nasuwają się trudności różnicowe z zapale­niem płuc, odmą samorodną lub niedodmą. Badanie radiolo­giczne lub nakłucie opłucnej (w razie niemożności doraźnego prześwietlenia klatki piersiowej) rozstrzyga o rozpoznaniu. Postępowanie. Jeśli w opłucnej gromadzi się tylko płyn (bez powietrza), jest zwykle czas, aby dziecko umieścić w szpi­talu, i nie ma potrzeby uprzedniej interwencji. W razie groź­nych objawów (zwykle przy pyopneumothorax) można wyko­nać nakłucie opłucnej, lecz nie należy podawać antybiotyków doopłucnowo przed pobraniem ropy na posiew, gdyż wobec coraz częstszego zjawiska oporności bakterii (zwłaszcza gron-kowca) na antybiotyki, wykonanie antybiogramu jest koniecz­ne. Dzieci z ropnym zapaleniem opłucnej nie należy leczyć w domu. Konieczność stałej obserwacji, możliwość wystąpienia powikłań (odmy samorodnej), potrzeba wykonywania nakłuć opłucnej lub interwencji chirurgicznej — stanowią bezwzględ­ne wskazania do hospitalizacji.
  • Zapalenie płuc śródmiąższowe

    Śródmiąższowe zapalenie płuc zwykle występuje u nowo­rodków, wcześniaków, wyniszczonych niemowląt, niekiedy jednak również u dzieci starszych. Wywołane jest najczęściej przez wirusy i pasożyty, rzadziej przez bakterie. Objawy. Postać tę cechują nikłe objawy fizykalne. Rozpo­znanie opiera się głównie na stwierdzeniu zespołu płucnego (kaszel, duszność, sinica) i na badaniu radiologicznym. Niewy­dolności oddechowej nierzadko towarzyszy tu niewydolność serca typu prawokomorowego (znaczne powiększenie wątroby, sinica). Na szczególną uwagę zasługuje śródmiąższowe zapalenie płuc wywołanie przez Pneumocystis carini. Występuje ono z re­guły u wcześniaków lub niemowląt dystroficznych (najczęściej w wieku od 6 do 12 tyg. ż.), które we wczesnym okresie życia przebywały w zbiorowiskach dziecięcych (szpitale, oddziały dla wcześniaków, domy małego dziecka). Do najwcześniejszych objawów choroby należy znaczne przyśpieszenie oddechu, do którego wkrótce dołącza się duszność i sinica, a często rów­nież i męczący kaszel z pienistą wydzieliną. Ciężki stan ogólny z objawami niewydolności oddechowej i zaburzeniami krąże­nia (serce płucne, niewydolność krążenia z przeważającym udziałem prawej komory) wykazuje dysproporcję w stosunku do nikłych zmian fizycznych w płucach. W seryjnych bada­niach rtg stwierdza się narastające zmniejszenie przejrzystości pól płucnych (zmętnienie, zmleczenie) z rozedmą dolnych czę­ści płuc; rzadziej występują zmiany drobnoplamiste typu rze-komoprosowatego. W ciężkich przypadkach pneumocystowe zapalenie płuc wikła się odmą opłucnową (bez wysięku) lub odmą śródpiersia; przypadki te przeważnie kończą się zejściem śmiertelnym. Rozpoznanie kliniczne potwierdza dodatni od­czyn (w 3 tyg. choroby) odchylenia dopełniacza z antygenem pneumocyśtowym (metoda pośrednia) lub znalezienie cyst pa­sożyta w wydzielinie aspirowanej cewnikiem z gardła i tcha­wicy (metoda bezpośrednia). Przyczynowe leczenie pneumocy-stozy jest dotychczas nie znane. Propozycje i próby leczenia za pomocą środków z grupy antymonu, związków diaminy lub primakiny nie pozwalają na razie na wysnuwanie ogólniej­szych wniosków Postępowanie objawowe polega na wczesnym i dostatecznie długim stosowaniu tlenu do oddychania, kroplówek z plazmy lub płynów nawadniających i środków nasercowych. Jedno­cześnie podaje się antybiotyki* (erytromycyna, tetracykliny) aby zapobiec wtórnym zakażeniom bakteryjnym. Niekiedy po­mocne bywają środki wydłużające kontakt tlenu z krwią włośniczek płucnych (hydergina) i moczopędne środki rtę­ciowe (nowurit, Merphtallil Polfa) działające przeciwobrzę-kowo. W ciężkich przypadkach pneumocystozy (zwłaszcza z obja­wami serca płucnego) kortykoidy spełniają niekiedy istotną rolę ratowniczą. Niezmiernie ważne jest zapewnienie choremu z śródmiąższowym zapaleniem płuc spokoju (oszczędzając mu wszelkich wysiłków i niekoniecznych badań) i pieczołowitej pielęgnacji. Leczenie zapalenia płuc musi być staranne. Istotne tu jest pielęgnowanie, celowy dobór antybiotyków, możność zastoso­wania środków doraźnych (tlen, środki przeciw zapaści, środ­ki nasercowe, ewentualnie kortykosterydy) i leków pomoc­niczych. W przebiegu choroby konieczna jest dokładna kon­trola kliniczna i radiologiczna. Z przesłanek tych wynika, że chorzy na^ zapalenie płuc (a już zwłaszcza niemowlęta i dzieci wyniszczone) powinni być leczeni w szpitalu. „Niedoleczone" zapalenia płuc często prowadzą do przewlekłych zmian w płu­cach. Przed wypisaniem dziecka ze szpitala konieczna jest kontrola radiologiczna. Dzieci wypisane z utrzymującymi się zmianami radiologicznymi powinny podlegać stałej kontroli ambulatoryjnej.