A A A

CHOROBY Z KRWAWIENIEM Z PRZEWODU POKARMOWEGO

W opisie wgłobienia podkreśliliśmy drugi kardynalny objaw występujący w chorobach naglących umiejscowionych w ja­mie brzusznej, a mianowicie krwawienie. Jednak we wgłobie-niu nie jest ono objawem pierwszym i występuje dopiero po okresie objawów bólowych. Istnieją jednak stany naglące, w których bóle brzucha ustępują na plan dalszy, a na pierw­szy wysuwa się krwawienie przewodu pokarmowego (obec­ność krwi w kale, rzadziej w wymiocinach), również wyma­gające natychmiastowej interwencji.
  • Krwawienia w przebiegu duru brzusznego

    Inne groźne krwawienie, mianowicie z owrzodzeń powsta­łych w jelicie cienkim w przebiegu duru brzusznego — dziś jest już rzadko spotykane, bo właściwie rozpoznawany dur brzuszny jest skutecznie leczony antybiotykami. Krwawienie jednak może zaskoczyć lekarza w przypadkach, w których z różnych powodów nie rozpoznano duru we właściwym cza­sie. Jak dalej zobaczymy, dur brzuszny zaliczamy również do .chorób naglących zarówno z punktu widzenia dobra samego chorego, jak i ze względów epidemiologicznych. W tym przy­padku chodzi nam jednak o samo zjawisko krwawienia. Jeśli lekarz je stwierdzi, to nie mając innych danych powinien się starać wykryć jego przyczynę. Jego myśl powinna być rów­nież zwrócona w kierunku możliwości krwawienia z owrzo­dzeń durowych, szczególnie jeśli to krwawienie występuje w toku nie rozpoznanej dotąd, dłużej trwającej choroby go­rączkowej. Postępowanie. Po ustaleniu rozpoznania lekarz nie tylko zaleci oszczędzanie przewodu pokarmowego, zachowanie bez­względnego spokoju, zastosowanie środków przeciwkrwotocz-nych, przede wszystkim transfuzji, ale również zastosuje le­czenie antybiotykami oraz wyda odpowiednie zarządzenia charakteru epidemiologicznego. Chory wymaga bardzo ści­słej obserwacji, aby nie przeoczyć momentu grożącego prze­dziurawienia jelit. Po ustąpieniu krwotoku, jeśli tylko stan chorego pozwala na przewiezienie go i istnieją .odpowiednie warunki .do transportu, musi być zalecone dalsze leczenie w szpitalu.
  • Krwawiący uchyłek Meckela

    Jak wiadomo uchyłek Meckela stanowi pozostałość odcinka przyjelitowego przewodu jelitowo-pępkowego. Ściślej mó­wiąc bywają i inne możliwości odsznurowywania się odcin­ków uchyłka, jednakże dla nas, ze względu na możliwość spo­wodowania choroby, szczególne znaczenie ma odcinek łączący się z jelitem. Śluzówka uchyłka ma często budowę podobną do śluzówki żołądka. Pod wpływem kwasu solnego i pepsyny śluzówka ta może ulec częściowo strawieniu, a stąd powstaje owrzodzenie w ścianie samego uchyłka lub też w sąsiadują­cych odcinkach jelita cienkiego. Prowadzić to może do obfi­tych krwotoków. W tym właśnie okresie, jeżeli tylko wrzód nie krwawi, albo też krwawienie jest niezauważone i krwi się nie poszukuje, często powstaje podejrzenie zapalenia wy­rostka. Dwojakie są możliwości błędnego postępowania leka­rza: albo nie operuje się wobec szybkiego ustąpienia objawów, albo też operuje się, usuwa nie zmieniony wyrostek, a dopiero przy wystąpieniu podobnych bólów rozpoznaje się, choć nie zawsze, właściwą chorobę. Jeśli nie wykona się operacji przy pierwszym napadzie, operuje się przy następnym i oczy- wiście również nie znajduje się zmian w wyrostku. Szczęście, jeżeli w tym czasie nie nastąpi przedziurawienie uchyłka, bo jeżeli po wykonaniu zabiegu lekarz stwierdzi objawy otrzew­nowe, gotów jest tłumaczyć je pooperacyjnym zapaleniem otrzewnej. Chory zazwyczaj ginie z powodu przedziurawienia wrzodu. W przypadkach, w których ból występuje na plan pierwszy, powstaje, jak już wspominaliśmy, podejrzenie zapalenia wy­rostka. Natomiast wówczas, gdy ból jest niewielki a krwa­wienie jest objawem dominującym i wskutek tego wystąpią objawy zapaści, może powstać podejrzenie wgłobienia. Gdy chirurg podczas zabiegu nie stwierdzi wgłobienia, obowiązany jest obejrzeć okolicę zwykłego położenia uchyłka Meckela. Chociaż wrzód uchyłka Meckela jest znacznie rzadszy aniżeli wgłobienie, jednakże to ostatnie, jako mniej popularne w wie­dzy lekarskiej, zasługuje tym niemniej na poważne uwzględ­nienie w różnicowaniu. Nie wolno nam bowiem zlekceważyć tego choć nie bardzo częstego niebezpieczeństwa związanego z chorobą. Poważnym momentem różnicowo-rozpoznawczym jest okoliczność, że we wgłobieniu mamy do czynienia niemal zawsze z obecnością krwi świeżej w kale. Natomiast w krwa­wieniu z uchyłka Meckela w większości przypadków obser­wujemy krew o zabarwieniu smolistym, a to wskutek wytwa­rzania kwasu solnego przez śluzówkę uchyłka. Spostrzeżenie 1. U dziecka w wieku lat 5 występują bóle . brzucha. Pediatrzy i chirurg podejrzewają zapalenie wyrostka. Wobec niepewności rozpoznania i szybkiego ustąpienia objawów, chory nie został operowany. Po upływie półtora roku wystąpił po­dobny napad bólu. Dziecko operowano — zostaje usunięty bardzo mało zmieniony wyrostek. Po zabiegu występują objawy otrzew­nowe, które są komentowane niewłaściwie jako powikłanie poope­racyjne. Dziecko umiera wśród objawów ropnego zapalenia otrzew­nej. Badanie pośmiertne wykazuje obecność przedziurawionego wrzodu uchyłka. Spostrzeżenie 2. U dziewczynki półtorarocznej występują bóle brzucha z niewielką gorączką. Podejrzewano zapalenie wy­rostka, dziecka jednak nie operowano. Po upływie 6 tyg. ponowne bóle brzucha, ciepłota w odbycie 38°, znów nietypowe objawy bez ścisłego umiejscowienia bólu. Zapytano o wygląd stolca, matka podaje, że stolec był czarny, ale tłumaczy to zjedzeniem przez dziecko większej ilości czekolady. Tłumaczenie to wydaje się leka­rzowi nie bardzo prawdopodobne, bowiem po wykonanej lewaty­wie stolec ma zabarwienie smoliste. Badanie chemiczne kału wy­kazuje obfitą zawartość krwi. Narada z drugim pediatrą potwier- dza przypuszczalne rozpoznanie krwawienia i rozpoczynającego się przedziurawienia uchyłka Meckela. Zaproszony na naradę chi­rurg, co prawda nie dziecięcy, nie chce zgodzić się z rozpoznaniem pediatrów, podejrzewając zapalenie wyrostka. Ponieważ niezależ­nie od tego czy mielibyśmy do czynienia z przedziurawieniem wy­rostka (z godziny na godzinę nasilały się objawy otrzewnowe), czy przedziurawieniem wrzodu uchyłka Meckela, zabieg był konieczny, dokonano natychmiast laparotomii. Rozpoznanie pediatrów okazało się słuszne. Usunięto wrzodziejący perforowany uchyłek Meckela, ■ dziecko wyzdrowiało.
  • Ostry wrzód żołądka i dwunastnicy

    Krwawienia spowodowane wgłobieniem nie są obfite, ponie­waż ma tu miejsce krwawienie miąższowe z śluzówki wgło-bionego odcinka jelita, w. obrębie którego występuje zastój, uszkodzenie naczyń i wreszcie martwica. Krwawienie z wrzo-dziejącego uchyłka Meckela jest znacznie obfitsze. Ma ono poważne znaczenie głównie rozpoznawcze i stanowi raczej sy­gnał mającego nastąpić przedziurawienia, aniżeli niebezpie­czeństwo samo w sobie. Spotykamy się jednak również z in­nym typem krwawień z przewodu pokarmowego, które mogą być przyczyną zejścia śmiertelnego. Wymienić tu należy wrzód żołądka i dwunastnicy. Traktujemy je równorzędnie, gdyż zróżnicowanie ich ma znaczenie tylko w przypadku wrzodu przewlekłego, a ten jest mniej częsty w wieku dziecięcym ani­żeli wrzody ostre. We wrzodach ostrych, występujących szczególnie w wieku niemowlęcym, umiejscowienie wrzodu jest dla lekarza obojętne z punktu widzenia obrania właści­wej metody leczenia. Gdy przystępujemy do omówienia krwawień z ostrych wrzodów żołądka i dwunastnicy, należy wziąć pod uwagę, że nie należą one do tych grup chorób, w semiotyce których bóle brzucha są na pierwszym planie, lub też stanowią ważną część składową objawów. Jak już powiedzieliśmy wyżej, we wgłobieniu bóle brzucha występują na plan pierwszy, krwa­wienie zaś stanowi późniejszy i bardziej skryty objaw. We wrzodzie uchyłka Meckela również bóle stanowią zwykle sy­gnał wyprzedzający krwawienie; może być jednak i od­wrotnie. Natomiast we wrzodach żołądka i dwunastnicy wieku niemowlęcego klinika nie notuje objawów bólowych. Objawy. Powstawanie wrzodów u noworodków i niemowląt zdarza się najczęściej w przebiegu chorób infekcyjnych i w okresie poporodowym, jeden i drugie o postaci raczej cięż­kiej. Patogeneza tego typu wrzodów nie jest jasna, odmienna na pewno od patogenezy klasycznego ulcus pepticum, spo­strzeganego u dzieci starszych. Być może chodzi tutaj o za­tory bakteryjne. U noworodków podnosi się rolę uszkodzonego ośrodkowego układu nerwowego w powstawaniu owrzodzeń. ■ Ze względu na częste występowanie wrzodów w toku skąd­inąd ciężkiej choroby, zostają niejednokrotnie przeoczone dwa kardynalne objawy towarzyszące powstaniu ostrego wrzodu: krwawienie i zapaść związana z obfitym krwawieniem. Krwawienie bywa przeoczone nie tylko w domu chorego, gdzie otoczenie nie dostrzega zmiany w zabarwieniu stolca, mając zwróconą uwagę na objawy ciężkiej choroby podstawo­wej. Zdarza się to również i w szpitalu z winy pielęgniarki, która może nie dostrzec zmian w zabarwieniu stolca. Bywa też, że zawiadamia ona lekarza o krwawych stolcach, ale le­karz błędnie przyjmuje, że są one objawem zakaźnego nieżytu jelit. Punkt ciężkości przesuwa się wówczas na rozpoznanie czerwonki, a więc czyni się tutaj podstawowy błąd, podobnie jak przy przeoczeniu wgłobienia. Tymczasem zwrócenie uwagi na stolec, pilne spostrzeganie chorego, pozwala na właściwe rozpoznanie i ocenienie grożącego niebezpieczeństwa. Zabar­wienie stolca prawie zawsze jest ciemne, smoliste, gdyż na­stępuje zetknięcie się krwi z kwasem solnym oraz odbywa ona długą drogę, aż do chwili wydalenia przez odbyt. Jednak­że przy bardzo obfitych krwawieniach i żywej perystaltyce krew może zachować właściwe sobie naturalne zabarwienie. Drugim podstawowym objawem spowodowanym obfitym krwawieniem jest stan zapaści. Stan ten, jak podano wyżej, różni się od występującego w wgłobieniu tym, że nie towarzy­szy mu ból. I znów powstaje niebezpieczeństwo błędu, gdyż ze względu na ciężką podstawową chorobę zapaść jest ujmo­wana jako wynikająca z tej choroby. Dopiero skojarzenie za­paści z krwawieniem ustalone badaniem klinicznym lub labo­ratoryjnym (krwawienie utajone) wprowadzi lekarza na wła­ściwą drogę postępowania. Postępowanie polega na usunięciu z pokarmów wszelkich składników drażniących, podawaniu po kilkugodzinnej gło­dówce wyłącznie mleka, i to tylko kobiecego, dalej na stoso­waniu różnych powszechnie używanych środków przeciw-krwotocznych, a przede wszystkim na wykonaniu transfuzji uzupełniającej utratę krwi i będącej najlepszym środkiem przeciw krwawieniu. Inaczej, jeśli rozpoznanie wrzodu nie zo­stało postawione za życia, staje się ononiestety dopiero rozpo­znaniem pośmiertnym. Poniżej podajemy dwa przykłady z licznych naszych spo­strzeżeń dotyczących wrzodu żołądka i dwunastnicy. Jeden z nich zakończył się śmiercią i rozpoznanie zostało postawione na stole sekcyjnym. U drugiego dziecka, u którego wcześniej rozpoznano obecność wrzodu, zanotowano przebieg pomyślny. Spostrzeżenie 1. Dziecko 21/2-miesięczne leczone przez 3 tyg. w szpitalu terenowym z powodu choroby Leinera. Przyjęte do Kliniki w ciężkim stanie z objawami biegunki i napadami drga­wek. Ze szpiku, płynu mózgowo-rdzeniowego i kału wyhodowano Salmonella typhi murium. Poza fusowatymi wymiotami, które wy­stąpiły na początku choroby, innych objawów krwawienia z prze­wodu pokarmowego nie spostrzegano. W 6 dniu leczenia wystąpiła zapaść i ponowne drgawki. Dziecko zmarło. Badanie anatomopa-tologiczne wykazało obecność dwóch okrągłych wrzodów w górnym odcinku dwunastnicy i dużą ilość krwi w jelitach. W tym przy­padku zapaść i drgawki, te ostatnie spowodowane niewątpliwie niedokrwieniem mózgu, były przyczyną zejścia śmiertelnego.' Nie­stety objawy te nie były właściwie ocenione. Spostrzeżenie 2. Niemowlę 8-miesięczne przebywało .w szpitalu terenowym z powodu biegunki. Ponieważ stan dziecka gwałtownie się pogorszył i pojawiły się krwawe stolce, skierowano je do kliniki warszawskiej z rozpoznaniem colitis haemorrhagica. W Klinice stwierdzenie smolistego stolca pozwoliło na rozpoznanie ostrego krwawienia z górnych odcinków przewodu pokarmowego. Najprawdopodobniejsze było rozpoznanie wrzodu żołądka albo dwunastnicy. Zastosowano środki hemostatyczne, surowe mleko kobiece oraz 2 razy na dobę przetaczanie krwi. Po krótkiej przer­wie ponownie wystąpiły krwawe stolce i wówczas powtórzyliśmy poprzednie leczenie. Krwawienie ustąpiło, dziecko wyzdrowiało.