A A A

CHOROBY Z OBJAWAMI BRZUSZNYMI Henryk Brokman

  • CHOROBY NAGLĄCE ZE ZMIANAMI W JAMIE BRZUSZNEJ

  • UWAGI OGÓLNE I OBJAWY PODSTAWOWE

    Zgodnie z naszym założeniem w niniejszym rozdziale mówi­my nie o chorobach narządów jamy brzusznej, lecz o choro­bach z objawami ze strony narządów tam położonych. Przede wszystkim interesuje nas stan, który chirurdzy nazywają „ostrym brzuchem", tzn. pewien zespół objawów — często ze znacznym współudziałem objawów otrzewnowych — wyma­gający ewentualnie otwarcia jamy brzusznej. Wywoływany on jest zmianami patologicznymi, od różnorodnych objawów zapalenia począwszy do różnych postaci niedrożności. Tutaj też mieszczą się zmiany wywołujące krwawienia przewodu pokarmowego, same przez się niebezpieczne ze względu na możliwość wykrwawienia, a wskutek przedziurawienia wrzo­du często prowadzące do ostrych objawów brzusznych. Punktem wyjścia naszych rozważań będą klasyczne, najczę­ściej spotykane, objawy rzucające się w oczy lekarzowi, a któ­re dają się stwierdzić obiektywnie, lub też wynikają z wywia­du zebranego od chorego lub jego otoczenia. Wyodrębniliś­my tutaj następujące zasadnicze objawy: ból brzucha, krwa­wienie z przewodu pokarmowego, wymioty oraz zatrzymanie stolca. Porządek przedstawienia materiału będzie odpowiadał do pewnego stopnia hierarchii ważności poszczególnych chorób, a również zwykłemu porządkowi rozumowania przy łóżku cho­rego. Najprzód zajmiemy się naglącymi chorobami, w których zmiany są umiejscowione w samej jamie brzusznej. Następnie naglącymi chorobami nie dotyczącymi samej jamy brzusznej, lecz powodującymi objawy ze strony tej ostatniej. Trzecia kategoria obejmie choroby nienaglące umiejscowione w ja­mie brzusznej i wreszcie czwarta — choroby nienaglące umiejscowione poza jamą brzuszną, ale również dające obja­wy ze strony tej ostatniej . Bóle brzucha. Są one częstym objawem w szeregu chorób wymagających natychmiastowego postępowania leczniczego. Stwierdza się je na -podstawie: 1) zachowania się chorego dziecka, szczególnie małego, 2) na podstawie skarg dziecka starszego i 3) ustalenia danych za pornocą badania. U małego dziecka zachowanie się musi zastąpić lekarzowi ujawnienie skarg, a często musi nawet częściowo zastąpić ba­danie fizykalne. Nie mniejsze znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad i jego krytyczne ujęcie, co wraz z dokładnym spo­strzeganiem chorego pozwala na wyprowadzenie wniosków. Wywiad zebrany powierzchownie może wprowadzić lekarza w błąd, gdyż za przejaw bólu brzucha uważany jest przez otoczenie krzyk połączony z podciąganiem nóżek. Należy jednak pamiętać, że młodsze niemowlęta czynią to ostatnie przy każdym krzyku, a już na pewno przy każdym bólu, źródłem którego nie muszą być narządy położone w jamie brzusznej. O wiele bardziej znaczącym objawem jest nato­miast kwilenie dziecka połączone z oszczędzaniem ruchów właściwych jego wiekowi. W każdym bądź razie dopiero ba­danie przedmiotowe, prowadzone w ramach możliwości, po­zwala na ustalenie źródła bólu. U dziecka starszego, poczynając mniei więcej od czwartego półrocza, znaczenie mają skargi subiektywne. Tutaj jednak lekarza oczekuje szereg trudności. Często dziecko lo­kalizuje w brzuchu znajdujące się gdziekolwiek bądź źródło bólu. Toteż lekarz musi tu bacznie przyglądać się zachowaniu dziecka. W przypadkach, w których źródłem bólu jest jama brzuszna, dziecko — podobnie jak to ma miejsce u niemowlę­cia — zachowuje się szczególnie spokojnie, oszczędzając ruchy. Gdy dziecko zachowuje się niespokojnie, jest bardzo ruchliwe, wstaje, broni się czynnie przed lekarzem, do zlokalizowa­nia bólu w brzuchu należy odnosić się z dużą dozą krytycy­zmu. Oczywiście w każdym przypadku konieczne jest możliwie dokładne badanie obiektywne. Tutaj o skuteczności badania decyduje umiejętność postępowania lekarza z małym pacjentem. W stosunku do niemowlęcia należy czynić wszelkie wysiłki, ażeby badać dziecko w okresie spokojnego zachowania się. Najleps2y moment — to okres snu, który w najwyższym stop­niu ułatwia poznanie umiejscowienia bólu. Poza tym należy zainteresować dziecko czymkolwiek, np. przedmiotem bły­szczącym, uspokoić smoczkiem, butelką lub podaniem piersi przez matkę — to ostatnie szczególnie pomaga u dziecka otrzymującego pokarm matki. W stosunku do dziecka starr szego 'zdobycie zaufania przez odpowiednią rozmowę poprze­dzającą badanie gwarantuje — podobnie jak w innych oko­licznościach — możliwość miarodajnego badania. Pożądane jest badanie bez odkrywania pacjenta (pod kocem). Z chwilą gdy ustalimy, że brzuch jest bolesny, powstaje za­gadnienie, czy źródło bólu znajduje się w jamie brzusznej, a więc w jednym z narządów w niej zawartych, czy poza nią. Na szczęście takich chorób, które rozwijając się poza jamą brzuszną wywołują ból przy obmacywaniu brzucha — jest niewiele. Do nich należy przede wszystkim zapalenie płuc, szczególnie o typie zapalenia płuc krupowego, również zali­czane przez nas do kategorii chorób naglących. W jaki spo­sób należy się ustrzec omyłek będzie omówione przy przed­stawieniu tej jednostki chorobowej. Krwawienie z przewodu pokarmowego. Stanowi jeden z ob­jawów wzbudzających uzasadniony niepokój. Dowodzi ono bowiem uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego, o ile krew nie dostała się z zewnątrz. Uszkodzenia mogą być nie­znacznego stopnia. Dotyczą one wówczas raczej zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych i występują w szere­gu chorób zakaźnych o ciężkim przebiegu toksycznym lub po-socznicowym, w skazach krwotocznych, a również w stanach zaburzeń przemiany materii (hypocalcaemia, hypokaliemia). In­nym razem krwawienia są spowodowane głębszym uszkodze­niem śluzówki występującym w postaci owrzodzeń. Wreszcie krwawienia mogą być skutkiem znaczniejszych zaburzeń w ukrwieniu odcinka jelit. Powstaje tutaj zastój lub niedo­krwienie, zmiany martwicze w śluzówce, a stąd wynaczynie-nia i krew w stolcu. Do chorób powodujących te ostatnie zmiany należą różnorodne stany chorobowe prowadzące do zespołu niedrożności mechanicznej. Zabarwienie stolca daje nam pewne pojęcie o umiejscowieniu miejsca krwawiącego. Może to być barwa świeżej krwi lub też różowa, a wreszcie smolista. Na zabar­wienie wpływają następujące czynniki: 1) wpływ środowiska kwaśnego, głównie kwasu solnego, 2) okres czasu, w którym krew podlega temu oddziaływaniu, 3) okres oddziaływania, który zależny jest od nasilenia ruchów robaczkowych jelit, 4) obfitość krwawienia, a więc stosunek ilości krwi do nasilę- nia kwasoty środowiska, 5) stosunek ilości krwi do zawar­tości przewodu pokarmowego (rozcieńczenie). Znaczne rozcieńczenie krwi powoduje, że kał ma za^-barwienie różowe. Krwawienie z dolnego odcinka jelita cienkiego oraz jelita grubego przy normalnej perystaltyce jelit powoduje wydalanie kału o barwie świeżej krwi. Na­tomiast przy zwolnionej perystaltyce może on mieć zabar­wienie zbliżone do smolistego. Krwawienia zlokalizowane w miejscu dużego stężenia kwasu solnego, a więc w żołądku i dwunastnicy, lub też w górnym odcinku jelita cienkiego za­sadniczo dają smoliste zabarwienie kału. Przy obfitych jednak krwawieniach z tego odcinka i szybkiej perystaltyce może być wydalana przynajmniej częściowo krew świeża. Krwawienia z uchyłku Meckela, choć umiejscowione w niższych odcinkach przewodu pokarmowego, powodują smoliste zabarwienie ka­łu, gdyż śluzówka uchyłka ma budowę śluzówki żołądka, z ko­mórkami wydzielającymi kwas solny. Tak więc zabarwienie stolca może być tylko wskaźnikiem orientacyjnym i wniosko­wanie oparte na tym objawie musi być uzgodnione z innymi objawami klinicznymi. Wymioty są wyrazem podrażnienia ośrodka wymiotnego. Występują one na drodze odruchowej przy podrażnieniu re­ceptorów różnych narządów, a także na skutek bodźców wy­chodzących z ośrodkowego układu nerwowego. Podrażnienie tego układu może być spowodowane zmianami anatomiczny­mi w obrębie jego samego, lub też toksycznymi produktami doprowadzonymi tam drogą krwi. Mowa tutaj o jadach endo­gennych, tj. wytwarzanych przez sam ustrój, jak np. w mocz­nicy, lub też wprowadzonych do ustroju z zewnątrz (trucizny, leki). Wymioty są też powodowane niedostatecznym dowo­zem tlenu do ośrodkowego układu nerwowego, np. wskutek wykrwawienia, w stanach wstrząsowych, chorobach serca. Wreszcie ośrodkowy układ nerwowy, a stąd ośrodek wymiot­ny, mogą podlegać wpływom psychicznym wskutek odbioru bezpośrednio ujemnych wrażeń przez zmysły (wzrok, węch, lub też przy współudziale odruchów warunkowych). Stąd jest rzeczą zrozumiałą, że punktem wyjścia dla powstania wymio­tów może być szereg stanów patologicznych. A więc bywają wymioty ' neurogenne, uwarunkowane podrażnieniem kory mózgowej, powstające w przebiegu chorób układu nerwowe­go, lub też na skutek zadziałania niepożądanych wpływów świata zewnętrznego na układ nerwowy, Wymioty mogą być też wywołane przez choroby nerek, serca, uszu (labiryntu), r 19 oczu, zaburzenia przemiany materii, choroby zakaźne i wre­szcie niektóre zatrucia egzogenne. Szczególnie jednak czynne są tutaj odruchy prowadzące z narządów jamy brzusznej. Dla­tego też wymioty zwracają uwagę lekarza w kierunku możli­wości chorób umiejscowionych w jamie brzusznej. Wymioty krwawe wskazują przeważnie na krwawienie z żołądka lub dwunastnicy i nabierają wówczas przeważnie zabarwienia smolistego. Jednakże i krwawienia z niżej położonych odcin­ków w przypadkach perystaltyki zwrotnej mogą ujawnić się w postaci krwawych wymiotów. Zatrzymanie stolca. Jeśli zaparcie występuje nagle u osobni­ka, u którego poprzednio wypróżnienia były regularne, wska­zuje to na zaburzenie normalnej czynności jelit dotyczącej przesuwania i wydalania resztek pokarmowych. Podobnie jak w zaparciu przewlekłym możemy mieć tutaj do czynienia z odruchem hamującym, którego łuk sięga wyższych pięter układu nerwowego. Typowym przykładem takiego zaparcia „psychogennego" jest zaparcie wywołane nieprzestrzeganiem codziennego terminu opróżnienia jelit. Również zaparcie wy­stępujące w szeregu chorób infekcyjnych należy tłumaczyć bezpośrednim zadziałaniem czynnika chorobotwórczego na ośrodkowy układ nerwowy, wskutek czego odruch spowo­dowany drażnieniem masami kałowymi dolnego odcinka prze­wodu pokarmowego słabnie. Poza tym, podobnie jak to ma miejsce w wymiotach, punktem hamującym normalny odruch przewodu pokarmowego mogą być wszystkie stany chorobowe różnych narządów jako zjawiska odruchowe. Jednakże szcze­gólnie narządy jamy brzusznej na drodze najkrótszego łuku odruchowego hamują czynność perystaltyczną jelit. Stąd więc, jak powiedziano wyżej, nagle powstające zatrzymanie stolca, szczególnie wtedy, gdy temu nie towarzyszą objawy jednej z chorób infekcyjnych, musi zwrócić uwagę lekarza w kierun­ku narządów jamy brzusznej. Zarówno sprawy o charakterze zapalnym, jak też podrażnienia mechaniczne jamy brzusznej (urazy), a szczególnie zamknięcie lub zwężenie światła prze­wodu pokarmowego — powodują zatrzymanie stolca.