A A A

CHOROBY Z OBJAWAMI ZE STRONY UKŁADU KRĄŻENIA

Zaburzenia układu krążenia zajmują czołowe miejsce wśród stanów zagrażających życiu. Najgroźniejsze z nich to: niewy­dolność krążenia (zwłaszcza ostra), niektóre zaburzenia rytmu serca, tamponada serca oraz ostre zaburzenia naczyniowe. Zasadą postępowania w tych stanach jest: 1) doraźne opa­nowanie zaburzeń zagrażających życiu i 2) szybkie wdrożenie leczenia przyczynowego. Wydaje się więc słuszne aby omówić nie tylko postępowanie doraźne w poszczególnych groźnych zaburzeniach ze strony układu sercowo-naczyniowego, ale również podkreślić, w przebiegu jakich chorób one występują i jakie są — w zależności od choroby podstawowej — ich cechy charakterystyczne.
  • CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z ZABURZENIAMI KRĄŻENIA

    Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić za­równo w przebiegu pierwotnej choroby serca, jak i z przy­czyn pierwotnie pozasercowych. Z chorób serca do zaburzeń krążenia u dzieci najczęściej prowadzi gościec serca (zwła­szcza reumatyczne zapalenie mięśnia serca) i wady serca nabyte oraz wrodzone; z przyczyn pozasercowych — najczę­ściej ostre choroby zakaźne i zatrucia, choroby układu odde­chowego, ostre kłębkowe zapalenie nerek.
  • NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

    Istotą niewydolności krążenia jest niestosunek między za­potrzebowaniem ustroju a ilością i jakością dostarczonej krwi. Aczkolwiek w dzisiejszym stanie wiedzy ścisły podział na niewydolność pochodzenia sercowego i niewydolność pocho­dzenia naczyniowego budzi zastrzeżenia, to jednak dla celów praktycznych omówimy oddzielnie postępowanie w sercowej niewydolności krążenia (niewydolność serca) i w ostrej obwo­dowej niewydolności krążenia (zapaść, wstrząs).
  • NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

    Mimo wielu cech zbieżnych z niewydolnością serca u doro­słych niewydolność serca u dzieci wykazuje wiele odrębności zarówno natury etiologicznej, jak i klinicznej. Odrębności te są wyrażone tym silniej, im dziecko jest młodsze. Przyczyny. U niemowląt do niewydolności serca prowadzą najczęściej wady wrodzone serca (czołowe miejsce wśród nich zajmują: przełożenie wielkich naczyń, zwężenie cieśni tętnicy głównej i duży otwór międzykomorowy), „pierwotne" choroby mięśnia serca (zwłaszcza fibroelastoza i śródmiąższowe zapa­lenie mięśnia serca) i choroby narządu oddechowego. U dzieci starszych najczęściej przyczyną niewydolności ser­ca jest choroba reumatyczna, rzadziej choroby zakaźne i ostre kłębkowe zapalenie nerek. W okresie dojrzewania źródłem niewydolności serca (prze­ważnie przewlekłej) są wady serca nabyte (skojarzone prze­ważnie z reumatycznym zapaleniem mięśnia serca, rzadziej z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia) i wrodzone. Niewydolność serca u dzieci rzadko spowodowana jest wy­biórczym upośledzeniem czynności tylko jednej komory serca. Ostra niewydolność komory lewej, przeja­wiająca się najczęściej pod postacią obrzęku płuc, występuje niekiedy w przebiegu wad wrodzonych serca (np. w zwężeniu cieśni tętnicy głównej), fibroelastozy i ostrego kłębkowego zapalenia nerek. Współistniejące u dzieci (zwłaszcza małych) powiększenie wątroby przemawia przeciwko „czystej" niewy­dolności lewokomorowej. Ostra niewydolność komory prawej wystę­puje czasami w przebiegu wad wrodzonych serca i w choro­bach narządu oddechowego obciążających nadmiernie krąże­nie płucne i prowadzących do nadciśnienia płucnego. W obra­zie klinicznym (obok powiększenia serca, sinicy i rozszerzenia żył obwodowych) dominuje powiększenie wątroby. Objawy niewydolności serca u dzieci starszych spowodo­wane są najczęściej upośledzeniem czynności obu komór, z przewagą komory prawej, przy czym charakter ich zbliżony jest do objawów niewydolności serca u dorosłych. Odmiennie przedstawia się sprawa u niemowląt i dzieci ma­łych. Częstość występowania niewydolności serca we wczes­nym okresie życia, odrębności jej obrazu klinicznego stwa­rzające znaczne nieraz trudności diagnostyczne, powaga spra­wy (ciężki przebieg i złe rokowanie) nakazuje szczególną czujność lekarza w stosunku do niewydolności serca u dzieci małych. Stan, w którym serce nie może sprostać stawianym mu wymaganiom i zapewnić ustrojowi sprawnego krążenia, jest dla każdego dziecka (a już szczególnie niemowlęcia) sta­nem groźnym i to niezależnie od tego, czy objawy niewy­dolności serca pojawiają się nagle, czy też nasilają się stop­niowo. Niewydolność serca u niemowlęcia przemawia za istnieniem ciężkiej choroby serca o złym rokowaniu (tym gorszym im we wcześniejszym okresie życia się ona pojawia), bądź też stanowi wyraz ostatniej fazy zaburzeń krążenia, będących uprzednio w stanie utajenia lub wyrównania. Postacie. W zależności od uybu ujawniania się niewydolno­ści serca u niemowląt można rozróżnić postać ostrą i postać postępującą. Postać ostra ma przebieg niezwykle dramatyczny. U niemowlęcia zupełnie zdrowego (przeważnie pozornie tylko) pojawiają się objawy ze strony przewodu pokarmowego (nagła utrata łaknienia, czasami wymioty i biegunka), niepokój i przy­śpieszenie oddechu. Objawy te występują nagle i gwałtownie się nasilają, tak że w ciągu kilku godzin ustala się pełny obraz niewydolności krążenia. To nagłe załamanie krążenia wystę­puje przeważnie w przebiegu jakiegoś ostrego zakażenia, co niezmiernie utrudnia rozpoznanie. Postać postępująca cechuje się stopniowym roz­wojem cech niewydolności krążenia. Objawy często są zwod­nicze (sugerujące przeważnie chorobę narządu oddechowego lub przewodu pokarmowego) tak, że mimo przyśpieszenia czynności serca i powiększenia wątroby, są one w okresie po­czątkowym przeważnie niedoceniane bądź mylnie interpreto­wane. Rozpoznanie staje się niewątpliwe dopiero po kilku ty­godniach w obliczu pełnego już obrazu ciężkiej niewydolności serca. Objawy. Na czoło obrazu klinicznego wysuwa się najczęściej narastająca duszność spoczynkowa (często rzężenia u podstawy płuc), znaczne powiększenie wątroby (objaw wczesny i stały), bladość z zaznaczoną sinicą odcinków dystalnych, niepokój lub prostracja. Sylwetka serca poszerzona, często rytm cwa­łowy, czasem szmer skurczowy na koniuszku. Tętno przyśpie­szone (150—200/min.), często również słabo napięte, czasami rzężenia u podstawy płuc. W przypadkach wątpliwych (trudności różnicowania z cięż­kim zapaleniem płuc) pomoc w ustaleniu rozpoznania przynosi badanie radiologiczne, które wykazuje serce powiększone o słabych tętnieniach i objawy przekrwienia biernego płuc oraz badanie elektrokardiograficzne, zwłaszcza jeśli wykazuje ono cechy przeciążenia lewej komory. Postępowanie. W przypadku stwierdzenia niewydolności serca przed lekarzem stają następujące zadania: 1) ocena na­głości choroby i ciężkości stanu chorego i 2) orientacyjne usta­lenie rozpoznania zasadniczej choroby, w przebiegu której wystąpiła niewydolność serca. W razie stwierdzenia stanu bezpośrednio zagrażającego ży- ciu nie należy przewozić chorego do szpitala przed opanowa­niem groźnych objawów; pomoc musi być udzielona natych­miast. Chorego należy umieścić w pozycji półsiedzącej (pod kątem 50 — 60°) i wstrzyknąć mu dożylnie strofantynę (w dawce 0,02 mg na kg wagi ciała u dzieci poniżej 2 r. ż. i 0,01 mg na kg wagi ciała u dzieci powyżej 2 r. ż., nie prze­kraczając dawki 0,25 mg) lub lanatozyd C (0,015 mg na kg wagi ciała u dzieci poniżej 2 r. ż. i 0,01 mg na kg wagi ciała u dzieci powyżej 2 r. ż., nie przekraczając dawki 0,4 mg). W razie trudności technicznych można ewentualnie zastosować lanatozyd C domięśniowo. Dla ułatwienia podajemy orientacyjną wysokość- jednora­zowej, wstępnej dawki strofantyny i cedilanidu w zależności od wieku: Wiek dziecka Strofantyna Lanatozyd C 1 amp. = 1 ml = 0,25 mg 1 amp. = 2 ml = 0,4 mg < 2 r.ż. 0,05 — 0,1 mg 0,1 mg 2 — 5 lat 0,1 — 0,125 mg 0,1 — 0,2 mg > 5 lat 0,125 — 0,25 mg 0,2 — 0,4 mg początek dzia- w czasie wstrzykiwania po 10 — 15 min. łania leku Strofantynę wstrzykujemy dożylnie w roztworze 10 — 20% glukozy. W obrzęku płuc dodajemy do strzykawki 0,03 — 0,12 g eufiliny. W razie potrzeby można ponownie podać strofantynę po 12 godz. (najwcześniej po 8 godz.). - W razie znacznego spadku ciśnienia w 15 — 20 min. po poda­niu strofantyny wstrzykuje się domięśniowo kardiamid (v4 — s/t amp.) lub efetoninę. W obrzęku płuc można zastoso­wać również (w 15 — 30 min. po podaniu strofantyny) 0,3 — 0,75 ml salyrganu, esidronu, nowuritu lub innego moczopęd­nego środka rtęciowego. W warunkach szpitalnych, prócz zastosowania leczenia far­makologicznego, podaje się choremu od razu tlen do wdy­chania. Rozpoznanie choroby podstawowej, w przebiegu której wy­stąpiła ostra niewydolność serca, jest sprawą zasadniczej wagi, gdyż jednocześnie z uruchomieniem środków ratunkowych (lub w najbliższym czasie po opanowaniu groźnych objawów) należy zastosować leczenie przyczynowe. Zaniedbanie wy­jaśnienia przyczyny groźnego stanu i poprzestanie na doraź- nym postępowaniu bez rozpoczęcia leczenia choroby podsta­wowej grozi .ponownym wystąpieniem ostrej niewydolności serca, którą nie zawsze przecież udaje się zwalczyć. 'Po opanowaniu objawów bezpośrednio zagrażających życiu należy chorego bez zwłoki przesłać do szpitala. Skierowanie dziecka z właściwym rozpoznaniem pozwoli mu uniknąć wę­drówki po szpitalach (dotyczy to głównie dzieci, u których ostra niewydolność serca wystąpiła w przebiegu chorób za­kaźnych, np. błonicy, krztuśca, duru lub in.). Jeżeli ź jakichkolwiek powodów doraźne umieszczenie dziecka w szpitalu nie jest możliwe, należy dążyć do jak naj­szybszego ustalenia rozpoznania, po czym wszcząć od razu leczenie choroby podstawowej. Oprócz leczenia przyczynowego (np. antybiotyki w choro­bach zakaźnych, kortykosteroidy w chorobie reumatycznej, fibroelastozie i śródmiąższowym zapaleniu mięśnia serca) na­leży jeszcze uwzględnić konieczność usunięcia wszystkich czynników obarczających krążenie (np. usunięcie płynu z opłucnej, drenaż ssący w odmie samorodnej, środki przeciw-kurczowe w dychawicy oskrzelowej itp.). Pamiętać musimy również o konieczności oszczędzania serca (spokój, dieta) i wspomagania go przez dalsze stosowanie środków naserco-wych (strofantyna lub naparstnica).
  • OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Z PRZEWAŻAJĄCYM UDZIAŁEM NACZYŃ (WSTRZĄS, ZAPAŚĆ)

    Wstrząs jest odczynem całego ustroju na działanie czynni­ków szkodliwych, które przekraczają jego możliwości przysto­sowawcze (zdolności regulacyjne). W patogenezie wstrząsu główną rolę odgrywa zakłócenie czynności układu nerwowego, prowadzące do ostrych zabu­rzeń w krążeniu. W pierwszej fazie wstrząsu objawy chorobowe są wywołane głównie skurczem tętniczek przedwłosowatych i zastojem krwi w naczyniach włosowatych: powstaje niedotlenienie tkanek, a także uszkodzenie ściany naczyniowej z przesiąkaniem oso­cza (zagęszczenie krwi, zmniejszona ilość krwi krążącej). Po­wstające w wyniku tego stanu upośledzenie przepływu krwi i następowe niedotlenienie komórek mózgowych powoduje dalsze zaburzenia regulacji nerwowej i pogłębienie zaburzeń krążenia (utrata napięcia ściany naczyń, niestosunek między pojemnością naczyń a ilością krwi krążącej). Następuje druga faza wstrząsu (autorzy rozdzielający pojęcie wstrząsu i zapaści nazywają pierwszą fazę wstrząsem, drugą zaś zapaścią) z peł­nym obrazem zaburzeń hemodynamiki. Zaburzenia hemodynamiczne we wstrząsie polegają głównie na zmniejszeniu ilości krwi krążącej, zmniejszeniu pojemności minutowej serca ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, roz­szerzeniu naczyń włosowatych ze zwolnieniem w nich prze­pływu krwi i spadkiem ciśnienia żylnego krwi. Stan ten pogłę­bia niedotlenienie tkanek i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego — powstaje więc błędne koło. O ile niewydolność serca występuje u dzieci rzadziej niż u dorosłych, o tyle niewydolność naczyniowa jest u dzieci (zwłaszcza u niemowląt) znacznie częstsza. Tłumaczy się to łatwiejszym występowaniem u dzieci zaburzeń regulacji ner­wowej, większą przepuszczalnością ścian naczyń (zwłaszcza pod wpływem czynników toksycznych), nieznacznymi tylko możli­wościami zwiększenia objętości minutowej serca w wypadku zwiększonego zapotrzebowania. W wieku dziecięcym do zapa­ści prowadzić może szereg przyczyn. Wśród nich mniejszą rolę odgrywają pierwotne zmiany w układzie sercowo-naczynio-wym (tamponada serca, częstoskurcz napadowy), znacznie większą — czynniki bakteryjne, toksyczne, stany przebiega­jące ze zmniejszeniem ilości krwi krążącej (odwodnienie, krwotoki), z niedotlenieniem lub ostrą niewydolnością nad­nerczy pierwotną lub wtórną (zespół Waterhouse-Friede-richsena). O powstaniu wstrząsu często decyduje szereg czynników przyczynowych wzajemnie się wiążących. Biorąc pod uwagę etiologię wstrząsu, rozróżniać można: wstrząs urazowy (uraz mechaniczny, oparzenie, zabiegi chirurgiczne), wstrząs krwo­toczny, wstrząs posurowiczy i hemolityczny, wstrząs nadner-czowy, wstrząs w zakażeniach, w zatruciach i zaburzeniach biochemicznych ustroju. Odrębną postać wstrząsu stanowi omdlenie (syncope), występujące najczęściej w okresie dojrze­wania pod wpływem urazu psychicznego, wyczerpania fizycz­nego lub dłuższego stania, zwłaszcza na czczo. Objawy. Obraz kliniczny wstrząsu — niezależnie od czyn­nika wyzwalającego — jest zazwyczaj podobny. Skóra zimna i blada (czasem bladosinawa, marmurkowata), wilgotna, cie­płota ciała niska, oddech powierzchowny i przyspieszony; w początkowym okresie niepokój (obraz I fazy wstrząsu); ciśnienie tętnicze i żylne może być jeszcze prawidłowe. W póź­niejszym okresie dziecko jest apatyczne lub zamroczone, leży bezwładnie, rysy zaostrzone, oczy wpadnięte, żyły obwodowe zapadnięte, tętno nitkowate (spadek ciśnienia tętniczego i żyl-nego krwi), źrenice rozszerzone i słabo reagujące na światło; dziecko oddaje mało moczu lub nie oddaje go wcale. W cięż­szych przypadkach może rozwinąć się pełny obraz ostrej nie­wydolności nerek (bezmocz, hiperazotemia i hiperkaliemia). Rozpoznanie nie nastręcza zwykle trudności, nawet jeśli nie znamy dokładnie czynnika wyzwalającego. Znajomość przy­czyny podstawowej pozwala na uruchomienie, obok postępo­wania doraźnego, również leczenia przyczynowego; brak roz­poznania podstawowej przyczyny zapaści nie może jednak opóźniać energicznego postępowania ratunkowego. Postępowanie. 1. Podstawowym sposobem walki ze wstrzą­sem jest uzupełnienie ilości krwi krążącej (krew, osocze, dekstran, roztwory elektrolitów). Najlepszym środkiem przywrócenia normalnej ilości krwi krążącej jest sama krew (wzmaga ona również napięcie ścian naczynio­wych, uruchamia krew zalegającą w porażonych naczyniach i ma działanie odtruwające i hemostatyczne). Zwłaszcza celo­we jest przetoczenie krwi we wstrząsie krwotocznym. Na ogól stosuje się 10 —15 ml na kg wagi ciała, przy czym w stanach ciężkich pierwsze porcje krwi podajemy szybko, a następne powoli. Korzystniej jest stosować krew kilkakrotnie z przer­wami niż od razu bardzo dużą ilość (obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego). W przypadkach przebiegających z zagęszczeniem krwi (bie­gunka toksyczna, oparzenie) przetaczamy osocze w dawce 20 ml na kg wagi ciała; w braku osocza przetaczamy krew. W przypadkach znacznego niedoboru elektrolitów i wody (uporczywe wymioty, biegunka, śpiączka cukrzycowa) poda­jemy roztwory elektrolitów i glukozę w ilościach 100 — 150 ml na kg wagi ciała; ze względu na szybkość dyfundowania tych płynów z naczyń do tkanek, należy je stosować po przetocze­niu krwi lub plazmy, albo jednocześnie (do drugiej ręki). W braku krwi lub plazmy można zastępczo stosować dekstran (makrodeks). 2. W związku z niedotlenieniem krwi i tkanek, istotnym momentem walki ze wstrząsem jest dostarczenie choremu tlenu do wdychania (najlepiej z dodatkiem 2,5 lub 5% CO2) zaraz po założeniu kroplówki. 3. W pierwszej fazie wstrząsu (zwłaszcza we wstrząsie urazo­wym) celowe jest podawanie ś r o d k ów przeciwbólo­wych i uspokajających. U dzieci najczęściej stoso­wany bywa Luminal natrium (0,02—0,1 g domięśniowo). 4. Przy utrzymującym się mimo dowozu płynów spadku ciśnienia tętniczego (tętno słabo napięte lub nitkowate) podaje się noradrenalinę w postaci kroplówki dożylnej zawierającej 1 — 2 mg leku {lU — xl% amp.) w 250 — 500 ml płynu izotonicz- nego. Jeśli po przerwaniu stosowania noradrenaliny ciśnienie tętnicze krwi ponownie spada, podajemy 0,006 — 0,012 efe- dryny. W braku noradrenaliny (najczęściej stosowany jest Levo-nor Polfa, którego ampułka zawiera w 1 ml 1 lub 2 mg L-noradrenaliny) stosujemy metodą kropelkową sympatol (0,01 — 0,06) lub efedrynę (0,006 — 0,012), ewentualnie z dodat­kiem 25 mg hydrokortyzonu. W zapaści nadnerczowej podaje się pełną dawkę hydrokortyzonu (4 mg na kg wagi ciała u nie­mowlęcia i 2V2 mg — u dziecka) w ciągu pierwszych 6 godz. leczenia (V2 dawki dożylnie, a resztę we wlewie kroplowym). Bez uzupełnienia ilości krwi krążącej nie należy podawać środków o silnym działaniu sympatykomimetycznym (zwła­szcza adrenaliny). Jeżeli istnieje konieczność stosowania środków podnoszących ciśnienie, to u "dzieci z pierwotnie uszkodzonym sercem (wady serca, choroba reumatyczna) lub wobec jednocześnie istnieją­cych objawów niewydolności serca, należy po ich podaniu zastosować małą dawkę strofantyny (ewentualnie z kofeiną). 5. Środki analeptyczne w ostatnich latach mają znacznie węższe zastosowanie. Domeną ich działania pozostał typ zapaści przebiegający z miękkim, zwolnionym tętnem, spostrzegany zwłaszcza u niemowląt dystreptycznych. W pozo- stałych stanach wstrząsowych środki te (np. kardiamid w daw- ce 0,5 —1,0 ml) podaje się raczej dopiero po pierwszych ozna- kach poprawy czynności krążenia i oddychania. Jeżeli znana jest przyczyna wywołująca wstrząs, urucha­miamy jednocześnie leczenie przyczynowe (np. antybiotyki w chorobach zakaźnych). Dziecko w stanie wstrząsu powinno być leczone w szpitalu. W warunkach domowych leczenie wstrząsu może polegać tylko na udzieleniu pierwszej pomocy. Chorego umieszczamy poziomo z głową ułożoną nieco niżej niż nogi (autotransfuzja), zapewniamy mu dostęp powietrza. Jeśli, jak to najczęściej bywa, podawanie płynów doustnie (czarna kawa lub herbata z cukrem) jest niemożliwe, jeśli krwią ani osoczem nie rozporządzamy, podajemy dożylnie za pomocą zestawu do kroplówki roztwór fizjologiczny soli i 10% glukozy, 500 mg wit. C, ewentualnie 0,1 — 0,2 kofeiny. W razie potrzeby środki przeciwbólowe i uspokajające. Przy utrzymującym się spadku ciśnienia tętniczego podajemy 0,006 — 0,012 — 0,025 efedryny dożylnie lub domięśniowo; w razie dołączających się objawów niewydolności serca — lU — V20 mg strofantyny, ewentualnie z dodatkiem 0,06 — 0,12 eufiliny. Przy pierwszych oznakach poprawy krążenia można wstrzyknąć dożylnie lub domięśniowo 0,5 — 1 ml kardiamidu.
  • OSTRE SERCE PŁUCNE (OSTRY ZESPÓŁ PŁUCNO-SERCOWY)

    Serce płucne jest to zespół zmian w narządzie krążenia w przebiegu chorób narządu oddechowego, które powodują zmniejszenie płucnego łożyska naczyniowego i prowadzą do nadciśnienia w tętnicy płucnej. Jeśli nadciśnienie w tętnicy płucnej powstaje nagle, występuje ostry zespół płucno-serco-wy, czyli ostre serce płucne. U dzieci przyczyny powodujące ostry zespół płucno-sercowy można podzielić na 3 grupy. 1. Przyczyny płucne: ostro po­wstała niedodma, odma lub rozedma, najczęściej w przebiegu zapalenia płuc, rzadziej duży wysięk w opłucnej, ciężki napad dychawicy oskrzelowej, ostra gruźlica prosówkowa. 2. Przy­czyny wewnątrznaczyniowe (zatory tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień) i zewnątrznaczyniowe (np. ucisk rozedmy śród-piersiowej). 3. Pierwotne nadciśnienie płucne. Prócz czynnika mechanicznego do powstania zespołu objawów w ostrym sercu płucnym przyczynia się również czynnościowe zwężenie łoży-ska tętnicy płucnej, związane najczęściej z niedotlenieniem krwi tętniczej. Rozpoznanie ostrego serca płucnego opiera się na: 1) stwier­dzeniu pierwotnych zmian w narządzie oddechowym, stwarza­jących'warunki do jego powstania; 2) zespole objawów kli­nicznych, radiologicznych i ekg. Objawy kliniczne często są niecharakterystyczne i mogą być przypisywane chorobie podstawowej. Wyrażają się one w po­staci nagłego wystąpienia lub napadowego nasilenia się duszności i sinicy z przyspieszeniem tętna, z niepokojem i za­mroczeniem lub utratą świadomości, w późniejszym okresie może dołączyć się niewydolność prawej komory. W obrazie radiologicznym — wypuklenie łuku tętnicy płucnej i rozsze­rzenie rozgałęzień tętnicy płucnej, powiększenie komory pra­wej, a potem uszka prawego. Obraz elektrokardiograficzny charakterystyczny dla przeciążenia prawej komory i prze­wagi elektrycznej prawego przedsionka (P pulmonale). Ostre serce płucne może zakończyć się nagłą śmiercią (przy zmniej­szeniu o 60% przekroju łożyska naczyniowego) lub śmiercią po kilku dniach z powodu niewydolności prawej komory; mo­że nastąpić całkowite wyzdrowienie, jeśli przeszkoda jest mniejsza (obraz kliniczny jest wtedy łagodniejszy; przyśpie­szenie tętna i sinica) i szybko mija. Czasami wyzdrowienie następuje dopiero po kilku tygod­niach lub miesiącach. Jeśli w wyniku ostrego epizodu płuc­nego powstały rozległe i nieodwracalne zmiany anatomiczne, może nastąpić przejście w postać przewlekłą serca płucnego. Postępowanie doraźne polega głównie na opanowaniu nie­wydolności krążenia (strofantyna z eufiliną). Podstawą leczenia jest postępowanie przyczynowe: usunię­cie przeszkody w krążeniu płucnym. A zatem w niedodmie — aspiracja wewnątrzoskrzelowa, w odmie opłucnowej — drenaż ssący, w razie płynu w opłucnej — punkcja opłucnowej i upu­szczenie płynu, w dychawicy oskrzelowej i krztuścu — środki przeciwkurczowe, w zatorach — heparyna, nowokaina dożylnie, blokada zwojów współczulnych (leczenie szpitalne). Ponadto energiczne leczenie antybiotykami i wdychanie tlenu. Często korzystne wyniki uzyskuje się przez stosowanie kortykoste-rydów.
  • PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

    Najczęstszą przyczyną ciężkiej przewlekłej niewydolności ser­ca u dzieci jest reumatyczne zapalenie serca. Objawy kliniczne są zazwyczaj wyrazem niewydolności obu komór. Na plan pierwszy wysuwa się powiększenie wątroby i objawy przekrwienia biernego płuc, rzadziej stwierdza się znaczniejsze obrzęki i przesięki. Zaburzenia miarowości wy­stępują u dzieci rzadziej niż u dorosłych. Stan ten zazwyczaj nie wymaga natychmiastowej interwencji lekarza i pozosta­wia mu dostateczną ilość czasu na przesłanie chorego do szpitala. Postępowanie. W przypadku bardzo ciężkiego stanu dziecka przed wysłaniem do szpitala wstrzykujemy dożylnie strofan­tynę. Jeśli chory uprzednio (przed upływem doby) otrzymywał naparstnicę w małych dawkach, podajemy naparstnicę dożyl­nie lub w czopkach; w stanach mniej ciężkich — naparstnicę doustnie. Jednocześnie zalecamy dietę lekko strawną z ograni- czeniem soli i leczenie przyczynowe; przy znaczniejszych objawach zastoju — środki moczopędne (p. tab. 101). Na skierowaniu do szpitala należy podać, czy chory otrzy­mywał leki nasercowe (jakie, jak długo, w jakich dawkach, termin ostatniej dawki). Przypominamy, że jeśli dziecko uprzednio otrzymywało na­parstnicę, można podać strofantynę dopiero po upływie 24 godz.; jeśli otrzymywało strofantynę, następne jej wstrzyk­nięcie wykonuje się w razie potrzeby po 8 — 12 godz. Jeśli dziecko otrzymało strofantynę, można podać naparstni­cę po 12 godz. (w szpitalu ewentualnie po 6 godz.). Podstawo­wym wskazaniem do stosowania przetworów naparstnicy czerwonej (digitoxin) u dzieci jest przewlekła niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, zwłaszcza przebiegająca z przyśpieszeniem czynności serca lub niemiarowością zupełną. Jeśli jednak stan chorego z przewlekłą niewydolnością krąże­nia wymaga natychmiastowego uzyskania wyników leczni­czych, stosujemy strofantynę lub przetwory naparstnicy weł­nistej (cedilanid, digilanid, lanatozyd lub in)., których działa­nie jest szybkie i energiczne. Stosowanie naparstnicy u dzieci jest zadaniem trudnym, zarówno z punktu widzenia wyboru właściwego przetworu naparstnicy jak i dawkowania (w zależności od wieku i wagi ciała), które waha się w dość szerokich granicach, zależnie od indywidualnego doświadczenia poszczególnych autorów i kli­nicystów. Dlatego też wszelkie schematy i tabele mogą mieć dla lekarza wartość tylko orientacyjną. Dawki naparstnicy stosowane u dziecka nie mogą być obli­czane na podstawie proporcjonalnej do wieku redukcji dawki dla człowieka dorosłego; w obliczeniu na kg wagi ciała są one znacznie wyższe, zwłaszcza u niemowląt. W zasadzie konieczna jest znajomość dawki nasycającej (leczniczej) i dawki podtrzymującej naparstnicy. Dawkę nasy­cającą osiąga się bądź w ciągu 24 — 36 godz. (nasycenie szyb­kie), bądź w ciągu 3—5 dni (nasycenie wolne), po czym podaje się jeszcze przez pewien czas dawki podtrzymujące efekt lecz­niczy. Obliczoną dawkę dobową leku dzieli się na 3 — 4 porcje podawane w odstępach kilkugodzinnych (4 — 8 godz.). U cięż­ko chorych, wymagających szybkiej pomocy, można podać pierwszą porcję leku w dawce wysokiej (np. 'At dawki nasy­cającej), a pozostałą część leku rozłożyć na kilka dni, jak przy nasyceniu wolnym. Dawka nasycająca lanatozydu C wynosi dla dzieci poniżej 2 r. ż. 0,04 — 0,06 mg, a dla dzieci powyżej 2 r. ż. 0,02 — 0,04 mg na kg wagi ciała; dawka podtrzymująca wynosi {U —' '/3 daw­ki leczniczej. Przy podaży doustnej dawka nasycająca odpo­wiada mniej więcej 1 — 2 kropli na kg wagi ciała, a dawka podtrzymująca 1 — 2 kropli na 3 — 4 kg wagi ciała. Przetwory naparstnicy czerwonej (Acetyldigitoxin, Acyla-nid, Digitaline) stosowane są raczej w przewlekłej niewydol­ności krążenia u dzieci starszych; działanie ich jest wolniejsze, ale trwalsze (p. tab. 4), ze względu na silne właściwości ku­mulacji. Zatrucie naparstnicą objawia się najczęściej zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, niekiedy biegunka) i układu krążenia, rzadziej ze strony innych narządów. Leczenie naparstnicą wymaga okresowej kontroli elektro­kardiograficznej, zwłaszcza wobec wystąpienia niemiarowości lub znacznego zwolnienia tętna. Skurcze przedwczesne (zwła­szcza tętno bliźniacze), częstoskurcz pozazatokowy lub zaburze­nia przewodzenia — nakazują odstawienie naparstnicy (stan za­grażający życiu!) i podanie choremu soli potasu (czasami, za­leżnie od stwierdzanych zmian, wskazane jest podanie chini­dyny, pronestylu lub atropiny, rzadziej Na2 EDTA, chelatonu, który wiążąc jony wapnia usuwa objawy zatrucia naparstni­cą). Stwierdzenie w obrazie ekg zaburzeń fazy repolaryzacji (zmiany w ukształtowaniu odcinka ST i załamka T) w prze­biegu leczenia naparstnicą — nie stanowi wskazania do jej odstawienia.
  • TAMPONADA SERCA

    Tamponada serca występuje wskutek szybkiego gromadzenia się dużej ilości płynu w worku osierdziowym. U dzieci zdarza się rzadziej niż u dorosłych. Wzmożone ciśnienie w worku osierdziowym powoduje zmniejszenie skurczu serca i upośle­dza jego wypełnianie się w czasie rozkurczu; w związku z tym następuje spadek ciśnienia tętniczego i wzrost ciśnienia żyl-nego krwi. Objawy. W obrazie klinicznym uderza: wybitna bladość (czasem z odcieniem sinawym), duszność i niepokój, czasami wymioty. Dzieci starsze przybierają przymusową pozycję sie­dzącą, czasami skarżą się na bóle w okolicy serca lub na ból brzucha. Żyły są nabrzmiałe, wątroba znacznie powiększona, tętno przyspieszone i słabo napięte. Zespół tamponady serca u dzieci jest spowodowany niemal zawsze wysiękiem w worku osierdziowym; przesięk, gromadząc się powoli, zazwyczaj nie doprowadza do tamponady serca. Wśród przyczyn wysiękowego zapalenia osierdzia na pierw­szym miejscu należy wymienić chorobę reumatyczną: rzadziej spotyka się wirusowe, ropne lub gruźlicze zapalenie osierdzia (które cechuje się dużą ilością płynu wysiękowego). U dziecka, u którego już przedtem ustalono rozpoznanie za­palenia osierdzia, wystąpienie opisanego wyżej zespołu narzu­ca myśl o tamponadzie serca. Rozpoznanie w przypadkach uprzednio nie rozpoznanych ustala się na podstawie objawów fizykalnych, przemawiających za obecnością płynu w worku osierdziowym, charakterystycznego obrazu rentgenowskiego (serce trapezoidalne, brak tętnienia zarysów cienia) i krzy­wej ekg. Postępowanie. Stwierdzenie tamponady serca nakazuje 108 szybkie skierowanie dziecka do szpitala (tlen, leczenie przy­czynowe, ewentualnie nakłucie osierdzia). W stanie bezpośred­nio zagrażającym życiu należy wykonać odbarczające nakłucie osierdzia (w zakresie stłumienia V lub VI międzyżebrze na lewo lub na prawo od mostka) i częściowo wypuścić płyn, po­dać środki uspokajające lub przeciwbólowe. Czasami choremu przynoszą ulgę zimne okłady na okolicę serca. W przypadkach wcześnie rozpoznanego i odpowiednio leczonego zapalenia osierdzia do tamponady serca dochodzi rzadko, i nakłucie osierdzia jako zabieg doraźny nie jest konieczne (w szpitalu wykonuje się w przypadkach wątpliwych celem ustalenia etiologii choroby). Jeśli nie można od razu przesłać dziecka do szpitala, należy po opanowaniu groźnych objawów wszcząć od razu leczenie przyczynowe. W ocenie przyczyny zapalenia osierdzia główną rolę odgry­wa ustalenie choroby podstawowej (choroba reumatyczna, gruźlica, posocznica, ropne zapalenie narządów klatki pier­siowej). Stwierdzenie objawów grożącej tamponady serca stanowi wskazanie do zastosowania -kortykoidów, które hamują gro­madzenie wysięku i sprzyjają jego szybkiemu wchłanianiu. Leki sercowe w przypadku dużej ilości płynu w worku- osier­dziowym są nieskuteczne.
  • ZABURZENIA KRĄŻENIA W OSTRYM KŁĘBKOWYM ZAPALENIU NEREK

    Zaburzenia krążenia w przebiegu zapalenia nerek mają zło­żoną etiopatogenezę. Powstają one w związku z toksycznym uszkodzeniem mięśnia serca, zaburzeniami biochemicznymi (retencja NaCl i H2O) i hemodynamicznymi (zwiększona ilość krwi krążącej) przede wszystkim u chorych z nadciśnieniem, u których wzmożenie oporu naczyniowego powoduje nadmier­ne obarczenie pracą lewego serca. Przejawiają się one najczę­ściej w postaci obrzęku płuc. Ostra niewydolność lewej ko­mory może wystąpić u dziecka w przebiegu rozpoznanego już uprzednio zapalenia nerek, niekiedy jednak — wśród pozor­nego zdrowia. Stwierdzenie nadciśnienia, zmian, w moczu, a- czasem dyskretnych obrzęków wyjaśnia sprawę. Niekiedy obrzękowi płuc towarzyszą drgawki (mocznica drgawkowa). Postępowanie jak w mocznicy drgawkowej. Czasami niewy­dolność serca w przebiegu zapalenia nerek spowodowana jest osłabieniem obu komór serca. Nadciśnienie tętnicze, rozszerze­nie serca, akcentacja II tonu nad tętnicą główną, przyspiesze­nie tętna — nakazują czujność. Dołączenie się rytmu cwało­wego, duszności, sinicy, powiększenia wątroby, objawów za­stoju w obrębie płuc — stanowi już bezwzględne wskazanie do zastosowania strofantyny. Obserwacja. Chłopiec 9-letni przybył do kliniki w stanie ciężkim z rozpoznaniem zapalenia płuc i opłucnej ustalonym na podstawie zmian fizykalnych i radiologicznych (ogniska zagęszcze­nia o wyglądzie zmian zapalnych, niewielka ilość płynu w prawym kącie przeponowo-żebrowym) w płucach, duszności i gorączki. Znaczne powiększenie wątroby (8 cm) i sinica warg, głuche tony serca i znacznie przyśpieszone tętno (150/min.) łącznie z objawami ze strony płuc przemawiało za niewydolnością krążenia. Stwier­dzenie dyskretnych obrzęków, nadciśnienia tętniczego krwi (125/95 mm Hg) nasuwało rozpoznanie ostrego kłębkowego zapale­nia nerek, co wkrótce (charakterystyczne zmiany w moczu; hi-perazotemia) zostało całkowicie potwierdzone. Po zastosowaniu penicyliny, strofantyny i środków hipotensyjnych stan chłopca uległ szybkiej poprawie. Wypisany po 6 tyg. w stanie dobrym beż zmian w moczu.
  • ZABURZENIA RYTMU SERCA

    O konieczności szybkiego wkroczenia w przypadku stwierdze­nia zaburzeń rytmu serca u dziecka decyduje rodzaj zaburze­nia i przyczyna,„która je wyzwala. Najczęściej postępowania doraźnego wymaga napadowe przyśpieszenie czynności serca. Napadowe przyśpieszenie czynności serca może być spowodo­wane częstoskurczem napadowym i napadowym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. U dzieci często nasuwa się ko­nieczność różnicowania tych stanów z zatokowym przyspiesze­niem czynności serca znacznego stopnia. Decydującą rolę w ocenie typu niemiarowości odgrywa badanie ekg. Częstoskurcz napadowy (tachycardia paroxysmalis) wystę­puje czasem bez widocznej przyczyny u dzieci ze zdrowym sercem (rokowanie na ogół dobre), częściej w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (błonica, krztusiec), najczęściej u dzieci ze zmianami przewlekłymi serca (wady wrodzone, pierwotne choroby mięśnia serca, choroba reumatyczna). Na- pad może trwać od kilku minut nawet do kilkudziesięciu dni. Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzeniu bardzo znacz­nie przyspieszonego tętna (powyżej 200 uderzeń na min.) i ba­daniu ekg. Jeśli, napad trwa długo, mogą wystąpić objawy niewydolności krążenia, a nawet śmierć. Obraz kliniczny jest groźniejszy u niemowląt (sinica, duszność, niepokój, wymioty) niż u dzieci starszych (bicie serca, ból w nadbrzuszu, nudności). W razie niemożności wykonania ekg, podejrzenie częstoskur­czu napadowego opieramy na następujących przesłankach: 1. Szybkość tętna przekraczająca 200/min. wskazuje najczę­ściej na rytm pozazatokowy. 2. W odróżnieniu od częstoskurczu zatokowego nie stwierdza się w częstoskurczu napadowym wpływu wysiłku, oddechu, zmiany pozycji lub emocji na czę­stość tętna. 3. Stan chorego przy dłużej trwającym często­skurczu napadowym jest zwykle ciężki: nierzadko (zwłaszcza u niemowląt) występuje rozszerzenie serca, szmer czynnościo­wy na koniuszku, spadek ciśnienia tętniczego krwi, powięk­szenie wątroby, objawy przekrwienia biernego płuc. 4. Ponad-komorowy częstoskurcz napadowy ustępuje czasami po zabie­gach powodujących odruchowe zwiększenie napięcia nerwu błędnego (ucisk zatoki szyjnej, ucisk gałek ocznych). Napadowe migotanie (trzepotanie) przedsionków spotyka się u dzieci znacznie rzadziej niż u dorosłych. Trzepotanie przed­sionków rzadko, a migotanie prawie nigdy nie występuje u dzieci uprzednio zdrowych. Najczęściej spostrzega się ten typ zaburzeń rytmu w przebiegu wad wrodzonych serca i w ciężkim gośćcu sercowym o niepomyślnym rokowaniu. Rozpoznanie omera się głównie (jeśli nie można wykonać ba­dania ekg) na stwierdzeniu u dziecka z chorobą układu krą­żenia niemiarowej akcji serca (migotanie) lub zmiennej czę­stości skurczów serca (trzepotanie przedsionków) w odróżnie­niu od częstoskurczu napadowego, dla którego .charaktery­styczna jest czynność serca miarowa, o stałej częstości. Napa­dowi towarzyszą przeważnie (lub dołączają się po pewnym czasie) objawy niewydolności krążenia. Postępowanie. W razie wątpliwości co do charakteru napadu i niemożności wykonania badania ekg należy udzielić choremu pierwszej pomocy. Pierwsza pomoc polega na zasto­sowaniu zabiegów mechanicznych wzmagających napięcie ner­wu błędnego (ucisk prawej, a potem lewej zatoki żylnej trwa­jący 10 —15 sek.. ucisk gałek ocznych przez 1 — 2 min.), zastosowaniu chinidyny (0,05 — 0,1 g co 2 — 3 godz.) i środków uspokajających. Jeśli nie uzyskuje się wyniku — należy wstrzyknąć lanatozyd C dożylnie, po Czym ponowić zabiegi mechaniczne. Jeżeli w ciągu kilku godzin nie udaje się prze­rwać napadu, należy przesłać dziecko do szpitala. Bezwzględne wskazanie do szybkiej hospitalizacji istnieje wtedy, gdy stwierdza się objawy niewydolności krążenia, lub gdy napa­dowe przyspieszenie czynności serca dotyczy niemowlęcia lub dziecka z uprzednio uszkodzonym sercem. W szpitalu rozpo­znanie ustala się na podstawie nie tylko oceny klinicznej, lecz i badania ekg. W częstoskurczu napadowym lanatozyd C jest lekiem z wyboru i zwykle z jego pomocą (dostatecznie duże dawki, nasycenie szybkie w ciągu 24 godz.) udaje się napad przerwać. Jeśli pomimo naparstnicowania częstoskurcz trwa nadal, próbuje się przerwać napad wstrzyknięciem 0,1 — 0,5 ml l%o roztworu (0,1 — 0,5 mg) prostygminy (neostygminy) pod­skórnie. W razie nieskuteczności wymienionych sposobów le­czenia (np. w częstoskurczu napadowym z zespołem Wolff--Parkinson-White) pomocne bywa stosowanie chinidyny. Po sprawdzeniu wrażliwości dziecka na chinidynę (0,025 — 0,05 g) podaje się 0,1 g co 3 godz., aż do ustąpienia napadu. W częstoskurczu komorowym (zabiegi mecha­niczne nieskuteczne, naparstnica przeciwwskazana) najbar­dziej skuteczny jest amid prokainy (pronestyl), który podaje się w dawce 10 mg na 1 kg wagi ciała doustnie, w dawce 50 — 100 mg (1 ml = 100 mg) domięśniowo lub 50 — 75 mg dożylnie, z zachowaniem wszelkich ostrożności (kontrola ekg i ciśnienia tętniczego krwi), ewentualnie powtarzając wstrzyk­nięcia co kilka godzin. W razie spadku ciśnienia podajemy noradrenalinę (Levonor) we wlewie kroplowym. W napadzie o lżejszym przebiegu — pronestyl podajemy tylko w razie nieskuteczności chinidyny. W napadowym migota-n i u lub trzepotaniu przedsionków podaje się przetwory naparstnicy (acetyldigitoksyna lub lanatozyd C do­żylnie) i chinidynę. Zatrucie chinidyną przejawia się nudno­ściami lub wymiotami, szumem i dzwonieniem w uszach. Uwaga: jeśli wyżej opisane zaburzenia miarowości wystąpią w przebiegu naparstnicowania (możliwość przedawkowania naparstnicy) — należy naparstnicę odstawić i podać doustnie sole potasu. Skurcze przedwczesne (extrasystolia) jj dzieci rzadko wyma­gają postępowania doraźnego. Konieczność ta istnieje u dzieci z pierwotną chorobą serca w przypadku grożącego migotania przedsionków; ocena tego stanu głównie jednak opiera się na badaniu ekg. Stosuje się wtedy naparstnicę i chinidynę; w ra­zie przykrych dolegliwości — przetwory barbiturowe, wyciąg belladony (0,002 — 0,01 3 razy dziennie). Jeśli skurcze dodatkowe pojawiają się w okresie leczenia naparstnicą, należy naparstnicę odstawić. Gdy chory wymaga dalszego leczenia, należy skierować go do szpitala. Zwolnienie tętna znacznego stopnia u dzieci z chorobami serca (wady wrodzone serca, choroba reumatyczna) lub w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (zwłaszcza w błonicy) powinno nasuwać myśl o zaburzeniach w układzie przewodzą­cym i skłonić do wykonania ekg. Zespół Morgagni-Adams-Stokesa (M.A.S.) występuje w zwią­zku z nagłym niedokrwieniem mózgu spowodowanym usta­niem krążenia (zatrzymanie serca). W klinice dziecięcej M. A. S. spotykany jest rzadko. Zdarza się niekiedy u dzieci z całkowitym blokiem przedsionkowo--komorowym, najczęściej wrodzonym lub pooperacyjnym (w związku z operacją wady wrodzonej serca), rzadziej naby­tym (choroba reumatyczna, błonica). Objawy. W przypadkach łagodniejszych (krótkotrwałe niedokrwienie) występuje przemijające zamroczenie („absen-ce"). Niewyczuwalne tętno i niesłyszalne tony serca pozwalają na odróżnienie zespołu M. A. S. od napadu „petit mai" w pa­daczce. Po kilkunastu sekundach czynność serca powraca, chory odzyskuje świadomość. Jeśli niedokrwienie utrzymuje się dłużej, dochodzi do całkowitej utraty świadomości, zabu­rzeń oddechu (bezdech) i niekiedy do drgawek. Jeśli napad przedłuża się ponad 3 — 4 min. — chory umiera. Postępowanie podstawowe dostępne we wszystkich warunkach: masaż serca przez klatkę piersiową polegający na rytmicznym (50 — 60 razy na min.) ugniataniu dolnej '/3 most­ka z jednoczesnym (ale nie synchronicznym) wykonywaniem sztucznego oddechu „usta-usta". W czasie wykonywania tych zabiegów (nie przerywając ich) można chorego przetranspor­tować do szpitala. Dzieci z przedsionkowo-komorowym blokiem serca, u któ­rych występują napady M. A. S. wymagają czujnej opieki (a już szczególnie w razie wystąpienia choroby zakaźnej), a niekiedy również leczenia farmakologicznego (efedryna, izu-prel, aludryna, alupent, ewentualnie kortykosterydy) lub za­stosowania elektrycznego rozrusznika serca. Dzieci z blokiem serca winny pozostawać pod obserwacją poradni kardiolo­gicznej. Zatrzymanie serca bez poprzedzających zaburzeń przewo­dzenia zdarzyć się może w zatruciach, w stanach wstrząsu, a nawet w czasie wykonywania większych zabiegów leczni­czych lub diagnostycznych. Postępowanie: pośredni masaż serca, oddech „usta-usta , alupent lub adrenalina dosercowo. Należy pamiętać, że naparstnica, utrudniając przewodzenie, może te zaburzenia pogłębić. W razie konieczności stosowania środków nasercowych (niewydolność krążenia) należy raczej stosować strofantynę, która mniej utrudnia przewodzenie bodźców. Zwolnienie tętna z niemiarowością może być wyrazem nie-miarowości zatokowej, niezależnej od fazy oddechowej (w przebiegu gośćca, płonicy i błonicy) i nie wymagającej in­terwencji (rozpoznanie ustala ekg), lub niemiarowości odde­chowej, u dzieci częstej i ocenianej jako fizjologiczna nieregu-larność rytmu. W razie niemożności wykonania ekg, niemiaro-wość oddechową oceniamy na podstawie jej zależności od fazy oddechowej (przyspieszenie tętna w czasie wdechu, zwol­nienie w czasie wydechu, znikanie w okresie bezdechu). Obec­ność niemiarowości oddechowej nie wyłącza czynnego scho­rzenia serca.
  • ZACZOPOWANIE ŚWIATŁA TĘTNICY (ZATORY, ZAKRZEPY)

    Zakrzepy, a zwłaszcza zatory w wieku dziecięcym, są na ogół rzadkie. Występują one niekiedy w przewlekłej niewydolno­ści krążenia, w zapaleniu wsierdzia, wadach serca, po zabie­gach operacyjnych, w przebiegu chorób zakaźnych. Postępowanie. W razie stwierdzenia lub podejrzenia zaczo-powania światła tętnicy (mózgowej, płucnej, obwodowej) na­leży chorego przewieźć szybko do szpitala z zachowaniem wszelkich środków ostrożności. Przed transportem wskazane jest podanie środków uspokajających (w zaczopowaniu tętni­cy mózgowej morfina jest przeciwwskazana).