A A A

CHOROBY Z OBJAWAMI ZE STRONY UKŁADU NERWOWEGO Henryk Brokman

W niniejszym dziale wyłaniamy grupę chorób dających obja­wy ze strony układu nerwowego. Często już na podstawie wy­ wiadu zebranego od otoczenia dziecka nabieramy poważnego podejrzenia, że zachodzą odchylenia od prawidłowej czyn­ ności układu nerwowego. Donoszą nam o apatii, senności, nie­ możności nawiązania z dzieckiem takiego kontaktu, do ja­kiego było zdolne w okresie zdrowia. Czasem znów zwraca uwagę pobudzenie dziecka, niepokój psychiczny lub ruchowy, zmiana usposobienia, niechęć brania udziału w zabawie, szu­ kanie odosobnienia (u dzieci starszych). Często sygnalizowane są drgawki, jednakże ustalenie niewątpliwej ich obecności wymaga zebrania dokładnego wywiadu. Pierwsze badanie le­karskie polega na dokładnym obserwowaniu dziecka, stwier- dzającym jego zachowanie się; zresztą to badanie wzrokowe powinno wyprzedzać wszelkie badania fizykalne, niezależnie od tego, z jaką chorobą mamy do czynienia. Już w toku tego pierwszego badania lekarz zdolny jest potwierdzić słuszność lub odrzucić szereg zgłoszonych danych anamnestycznych. W ślad za tym, badanie przedmiotowe ustala szereg zasadni­czych objawów, które pozwalają lekarzowi stwierdzić, że w rzeczy samej ma on przed sobą zaburzenia w czynności ośrodkowego układu nerwowego. Przyczyny umiejscowione w samym układzie nerwowym mogą być tutaj zarówno cha­rakteru organicznego, jak też czynnościowego. Niejedno­krotnie możemy mieć do czynienia z ogniskiem chorobowym umieszczonym z dala od układu nerwowego, jednakże wy­wierającym wpływ na jego czynność. Do najważniejszych ob­jawów zwracających uwagę lekarza, a pozwalających mu na stwierdzenie zaburzeń ze strony układu nerwowego, należą: 1) zaburzenie świadomości; 2) drgawki, przeważnie typu eklamptycznego; 3) niepokój; 4) sztywność karku oraz inne objawy oponowe; 5) u niemowlęcia — uwypuklenie ciemiącz-ka; 6) wzmożone napięcie kończyn lub niedowład; 7) silne bó­le głowy, szczególnie u dzieci do 5 r. ż.; 8) zmiany w płynie mózgowo-r dzeniowym. Zgodnie z planem każdy z głównych objawów poprzedzimy rozważaniem jego znaczenia patogenetycznego. Objawy te wy­suniemy na czoło przy omawianiu jednostek chorobowych, w których one występują. Na pierwszym planie postawimy choroby naglące umiejscowione w układzie nerwowym, po nich — rozgrywające się poza układem nerwowym, lecz wy­wołujące zaburzenia ze strony tego ostatniego, w następnej kolejności — choroby nienaglące układu nerwowego i wreszcie choroby nienaglące umiejscowione poza układem nerwowym, powodujące jednak objawy z jego strony.
  • CHOROBY NAGLĄCE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

  • CHOROBY NAGLĄCE Z OBJAWAMI NERWOWYMI BEZ ZMIAN W UKŁADZIE NERWOWYM

  • CHOROBY NIENAGLĄCE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

    Niektóre groźne dla życia lub bardziej łagodne stany chorobowe ośrodkowego układu nerwowego zaliczamy do chorób nienaglących dlatego, że jeśli chodzi o ciężkie postacie, w stosunku do nich nie rozporządzamy w obecnym stanie wiedzy skutecznymi środkami leczniczymi. Inne zaś choroby nie wymagają szybkiego i energicz­nego leczenia ze względu na łagodność sprawy lub też dlatego, że zwloką w rozpoznawaniu nie odbija się na biegu choroby. Padaczka. Granica między drgawkami tzw. okolicznościowymi a padaczką nie jest ostra. Niektóre stany drgawkowe rozpoznawane jako okolicznościowe później okazują się początkiem drgawek epi­leptycznych. Toteż każde dziecko, u którego wystąpiły drgawki, musi być pod opieką lekarską i dokładnie obserwowane. Jednakże wystąpienie drgawek w okresie bezgorączkowym wybitnie wzma­ga podejrzenie padaczki. Badanie elektroencefalograficzne może pomóc w rozpoznaniu epilepsji. Jeżeli tutaj wspominamy o tej chorobie, to z tego względu, iż różni się ona od chorób znajdują­cych się w grupie naglących i nie wymaga sama przez się zasto­sowania leczenia ratującego .chorego, oczywiście poza ochroną chorego od urazu w czasie napadu. Wyjątek stanowi groźny dla życia stan padaczkowy omówiony wśród chorób naglących. Zapalenie mózgu. Ma ono różnorodną etiologię i genezę. Samo­istne zapalenie mózgu jest wywoływane przez różne wirusy, z któ­rych niektóre powodują endemiczne zachorowania na terenie nasze­go kraju, jak np. wirus kleszczowego zapalenia mózgu. Inna postać występuje w przebiegu chorób zakaźnych, przeważnie wirusowych, jak: odry, ospy wietrznej, ale również i bakteryjnych, jak np. za­palenie mózgu krztuścowe. W przebiegu odry, a również odczynu ospowego poszczepiennego, objawy występują w późnym okresie choroby i są one ujmowane jako wyraz alergii w stosunku do czyn­nika chorobotwórczego. Silne bóle głowy, drgawki, zaburzenia przytomności wskazują na umiejscowienie choroby. Gorączka nie jest objaw.em stałym. Nieraz towarzyszą temu zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, nieznaczna pleocytoza, przeważnie jednojądrzasta, podwyższony poziom białka w płynie, a często i cukru. Choroba jest groźna, nie­raz śmiertelna, pozostawia często trwałe zmiany w układzie ner­wowym. Istnieje podobieństwo kliniczne z innymi chorobami na­glącymi układu nerwowego oraz dającymi objawy ze strony ośrod- kowego układu nerwowego, wliczając, w to i stany śpiączkowe. Leczenie niestety nie wpływa wyraźnie i szybko na przebieg cho­roby niezależnie od rodzaju wirusa. Toteż nasze usiłowania roz­poznawcze idą. raczej w kierunku wyłączenia chorób naglących Gdy te uczynimy, na podstawie typowych objawów mózgowych, ewentualnie i oponowych, rozpoznajemy zapalenie mózgu. Strzec się należy pomieszania tej jednostki chorobowej z ewentualnym gruźliczym zapaleniem opon i mózgu, a także, jak wyżej już poda­liśmy, z kiłą mózgu. Jednak nagły początek choroby oraz prze­waga objawów mózgowych nad oponowymi już w pierwszym okre­sie choroby pozwala przeważnie na wyłączenie gruźliczego zapa­lenia opon. Nakłucie lędźwiowe na początku choroby i ponowna kontrola konieczne. Nie znaczy to bynajmniej, iż nie mamy być aktywni w leczeniu zapalenia mózgu, i pod tym względem leczenie hormonami kory nadnerczy wywiera korzystny wpływ na przebieg choroby. W po­przednim wydaniu wyraziliśmy nadzieję, że może już w czasie drukowania naszej pracy sytuacja się zmieni, że zostanie opraco­wane skuteczne leczenie antybiotykami, że w momencie, gdy to nastąpi, zapalenie mózgu o etiologii wirusowej przejdzie do rzędu chorób naglących, wymagających szybkiego rozpoznania. Niestety nadzieje te dotąd nie spełniły się. W leczeniu stosujemy środki uspokajające, Prednizolon 10—60 mg dziennie, a również hiber­nację (ochłodzenie ciała) i sztuczny oddech przy zaburzeniach od­dychania. Niebakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Pokrewne zapaleniu mózgu pod względem etiologii są te stany, w których na pierwszy plan występuje zapalenie opon. Są one wywoływane przede wszystkim przez enterowirusy (Coccacfcte, Echo, Polio, wi­rus choriomeningitis, wirus świnki, rzadziej wirusy odry, różyczki, ospy wietrznej, mononukleozy zakaźnej). Również leptospiry mogą powodować zapalenie opon. Rzadko kiedy czynnikiem etiologicznym są grzyby. Możemy mieć do czynienia z odczynem limfocytowym w przypadku toksycznego podrażnienia opon z ogniska bakteryj­nego znajdującego się poza jamą czaszki (wyrostek sutkowy, za­toki boczne) lub też z ognisk znajdujących się w oddali od opon. Płyn zawiera od kilkudziesięciu do 3 tys. krwinek białych w 1 ml. Płyn jest przezroczysty przy niewielkiej ilości komórek, staje się opalizujący (pyłek słoneczny) przy oglądaniu płynu na granicy ciemnego tła, podobnie więc jak w gruźliczym zapaleniu opon. Charakterystyczne dla tej postaci zapalenia opon są komórki jed-nojądrzaste, jednakże w.pewnym okresie choroby, a nieraz i w to­ku całej choroby, przeważają komórki wielojądrzaste. Właściwie nie ma ścisłej granicy pomiędzy zapaleniem mózgu a niebakteryjnym zapaleniem opon. Każde niemal wirusowe zapa­lenie mózgu może wywołać jednocześnie odczyn oponowy. Każde wysuwające się na pierwszy plan kliniczny zapalenie opon może wykazywać jednocześnie objawy ze strony mózgu. Nawet wirusy tak swoiście atakujące opony, jak zarazek świnki oraz zarazek ćhoriomeningitis mogą również dawać objawy mózgowe. We wszystkich tych stanach zarówno rozpoznanie, jak leczenie nie jest samo przez się naglące. Jednakże stwierdzenie limfocyto-wego odczynu w płynie mózgowo-rdzeniowym powinno wzbudzić podejrzenie gruźliczego zapalenia opon. Nierozpoznanie tej ostat­niej choroby jest oczywiście karygodną omyłką. Toteż stwierdzenie niedawno przebytej świnki, poza tym dokładnie zebrany wywiad, wskazujący na nagły początek choroby, wysoka gorączka, szybko ustępująca leukocytoza — pozwalają często na wyłączenie gruźli­czego zapalenia opon i mózgu. W razie wątpliwości można, jak to już wyżej zaznaczyliśmy, zastosować próbne leczenie przeciw­gruźlicze, z ominięciem stosowania leków dokanałowo i nadal obserwować chorego. Szybkie ustąpienie zmian oponowych oraz za­palnych w płynie wskazuje na to, że mieliśmy do czynienia z nie-gruźliczym zapaleniem. Wskazane jest badanie wirusologiczne płynu, choć nie można spodziewać się szybkiej odpowiedzi z pra­cowni. Jak już wspomnieliśmy, znaczenie epidemiologiczne ma odróżnienie od oponowych postaci choroby Heinego-Medina. W okresie epidemii tej ostatniej wskazane jest zachowanie należ­nej ostrożności w rozpoznawaniu niebakteryjnego zapalenia opon.
  • CHOROBY NIENAGLĄCE Z OBJAWAMI NERWOWYMI BEZ ZMIAN W UKŁADZIE NERWOWYM

    Drgawki okolicznościowe. Duże znaczenie w chorobowości wieku dziecięcego mają stany drgawkowe nazwane początkowymi albo przypadkowymi, które występują u dzieci z pobudliwym układem nerwowym. Spostrzegamy je przeważnie w początkowym okresie różnych chorób gorączkowych, przy czym mogą one się powtarzać wielokrotnie. Najczęściej obserwujemy je pomiędzy 2 a 5 r. ż. Na ogół uważane są one za chorobę łagodną. Zostało to ostatnio za­kwestionowane, ponieważ może powodować stan niedotlenienia układu nerwowego, a przy wielokrotnym występowaniu prowadzić do uszkodzeń anatomicznych 1 czynnościowych tego narządu. Jed­nak poza doraźnym postępowaniem przeciwdrgawkowym i ewen­tualnie przeciwgorączkowym nie wymagają one specjalnego lecze­nia. Pomimo to należy traktować te stany ostrożnie zarówno z punktu widzenia rozpoznawczego, jak i prognostycznego Wów­czas gdy występują nie na początku, lecz w toku choroby gorącz­kowej, mogą być wyrazem umiejscowienia infekcji w układzie nerwowym. Stany te wymagają dalszego obserwowania chorego, wykonania badania encefalograficznego po upływie kilku tygodni, a poza tym zalecenia stosowania środków przeciwgorączkowych i uspokajających w chwili wystąpienia jakiejkolwiek bądź choro­by gorączkowej u dziecka. Trzeba mieć na uwadze, że w pewnym odsetku stanów, gdzie rozpoznano drgawki okolicznościowe, później rozwinął się obraz padaczki. Drgawki z zatrzymaniem oddechu. U dzieci neuropatycznych pieszczonych, znajdujących uwzględnienie wszystkich swoich żą­dań, wytwarza się pewien model prowadzący do tego celu. Polega on na wywoływaniu przy każdej odmowie spełnienia życzeń obra­zu, który polega na spazmatycznym płaczu, zatrzymaniu oddechu z następową sinicą i krótkotrwałymi drgawkami. Ten typ drgawek dla doświadczonego lekarza nietrudny jest do odróżnienia od innej postaci drgawek. W momencie napadu spryskujemy twarz zimną wodą. Skuteczne jest jedynie leczenie środkami wychowawczymi.
  • DRGAWKI Z POWODU NIEDOBORU PIRYDOKSYNY (WIT. B6)

    Przy zbyt skrupulatnym wyjaławianiu mleka lub też przy stosowaniu znacznych jego rozcieńczeń w warunkach wzmożo­nego zapotrzebowania niemowlęcia na witaminę B6 mogą wy­stąpić drgawki. Przy podejrzeniu tej przyczyny należy zasto- sować domięśniowe wstrzyknięcie 5 —10 mg pirydoksyny.
  • UWAGI OGÓLNE I OBJAWY PODSTAWOWE

    Zaburzenia świadomości zawsze są przejawem ciężkiej choro­by uszkadzającej mózgowie. Uszkodzenie może być skutkiem ucisku na zdrową tkankę mózgową przez nowotwory lub zbio­rowiska krwi i płynu wysiękowego. Zaburzenie świadomości występuje również w wyniku zadziałania na komórki nerwo­we różnych czynników zakaźnych, szczególnie wirusów neuro- tropowych. Wreszcie czynne mogą być tutaj produkty toksycz­ne dla mózgu, przynoszone z innych ognisk chorobowych, a wytwarzane przez bakterie, wirusy lub produkty ich meta­bolizmu. Może to nastąpić zwłaszcza wówczas, gdy źródło in­fekcji znajduje się w oponach mózgowych. Zrozumiałe jest również, że różnego rodzaju zatrucia endogenne, powstające wskutek gromadzenia się w ustroju produktów przemiany materii, oraz niektóre jady egzogenne — wywierają podobny trujący wpływ na komórki mózgowia. Również zaburzenia w ukrwieniu mózgu prowadzą do zaburzeń świadomości. Usta­lenie tych zaburzeń nie jest sprawą łatwą, szczególnie u młod­szych niemowląt. Lekarz powinien znać dobrze rozwój psy­chiczny dziecka, aby był w stanie odróżnić odchylenia od pra­widłowej reakcji dziecka w określonym okresie życia na bodźce zewnętrzne, szczególnie, gdy mamy do Czynienia z za­burzeniami świadomości słabszego stopnia. Lekarz powinien umieć posiłkować się prymitywnymi testami w stosunku do chorego niemowlęcia, jak np.: reakcja na bodźce słuchowe, wzrokowe i bólowe, ocena odruchu spojówkowego oraz twar-dówkowego, odruchu chwytnegó dłoni oraz stopy. Drgawki są wyrazem powstawania wzmożonych ośrodko­wych impulsów nerwowych. Łatwiej do nich dochodzi wów­czas, gdy mamy do czynienia ze wzmożoną pobudliwością ob­wodowego układu nerwowego. Tym łatwiej więc powstają one u małych dzieci. Drgawki mogą wystąpić wówczas, gdy zo­staje podrażniona okolica mózgu, np. bezpośrednio wskutek zachodzących w mózgu zmian organicznych; dalej wskutek działania ogniska chorobowego odległego od mózgu, lecz znaj­dującego się w obrębie jamy czaszkowej i powodującego wzmożenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego; wskutek toksycz­nego działania- bakterii z okolic bliższych mózgowi (opony, ucho, zatoki boczne) lub oddalonych (choroby zakaźne); wsku­tek podrażnienia przez szkodliwe prSdukty przemiany ma­terii i niektóre trucizny doprowadzone z zewnątrz; z powodu zaburzeń regulacji elektrolitów decydujących o napięciu układu nerwowego lub zaburzenia w normalnym składzie krwi (hipoglikemia); wreszcie podniesiona ciepłota krwi oraz niedokrwienie mózgu mogą być przyczyną drgawek. Drgawki — podobnie jak i zaburzenia świadomości — wska­zują na to, że mamy do czynienia z co najmniej z czynnościo­wym uszkodzeniem układu nerwowego. Niepokój można uważać za stań pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego, jednakże nie prowadzącego do wyładó- wań w postaci drgawek. Oczywiście należy starać się wyłą­czyć możliwość, iż nie jest on spowodowany bólem, lecz jest wyrazem zmienionej aktywności układu nerwowego. Sztywność karku i objawy oponowe. Powszechnie przyjmuje się, że są one wyrazem stanu zapalnego opon. Ten stan za­palny może być spowodowany zakażeniem bakteryjnym, spi-ryllowym lub wirusowym opon, lub innymi znacznie rzad­szymi czynnikami chorobotwórczymi. Może on być też wy­razem podrażnienia spowodowanego czynnikiem toksycznym,, bakteryjnym lub wirusowym, umiejscowionym poza układem nerwowym; może również towarzyszyć zatrzymaniu drażnią­cych opony produktów przemiany materii w ustroju, jak np. w przebiegu mocznicy prawdziwej. W tych ostatnich stanach nasilenie odczynu oponowego' jest słabsze aniżeli w stanach zakażenia opon. Nawiasem chcemy zaznaczyć, że na podsta­wie naszych spostrzeżeń objaw karkowy-Brudzińskiego może być wyrazem nie tylko zajęcia opon, ale również uszkodzenia tkanki mózgowej. Bóle głowy, szczególnie występujące u dzieci przed 5 r. ż., mają poważne znaczenie rozpoznawcze, gdyż są zazwyczaj wy­razem'poważnej choroby. Towarzyszą one wszystkim choro­bom zakaźnym i niezakaźnym mającym siedlisko w obrębie jamy czaszkowej, szczególnie w przypadkach, w których do­chodzi do wzmożenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Wyjątkowo silne bóle mają miejsce w ropnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych. Mogą one towarzyszyć nieraz tzw. banalnym zakażeniom, ale raczej ma to miejsce u dzieci starszych. Są one bardzo niepokojące wtedy, gdy występują okresowo i bez gorączki, a nie mają charakteru wyraźnych napadów migrenowych. Powstaje wówczas podejrzenie no­wotworu mózgu. Niedowłady. Interpretacja porażeń, zarówno wiotkich, jak i spastycznych, nie jest łatwa i wymaga dobrego przeszkole­nia neurologicznego. Są one wyrazem wielu ciężkich stanów chorobowych umiejscowionych zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym. Występują też w choro­bach o charakterze naglącym. Pojawienie się niedowładów wiotkich wymaga szybkiego rozpoznania, gdyż mogą one być objawem choroby Heinego-Medina, co nakazuje odosobnienie chorego. W razie wątpliwości co do genezy niedowładu dziec­ko musi być poddane natychmiastowemu specjalistycznemu badaniu szpitalnemu. Pojawienie się niedowładu, zwłaszcza połowiczego ze wzmożonym napięciem kończyn, wskazuje za- wsze na lokalizację ośrodkową. Ogólne wzmożenie napięcia kończyn występujące ostro może być też objawem tężca, szczególnie gdy wyraża się w postaci napadów. Porażenie nerwów czaszkowych stanowi zawsze sygnał alarmowy. Stan ciemiączka. U niemowląt z otwartym i dość jeszcze dużym ciemieniem dużym rozporządzamy cennym objawem diagnostycznym w postaci uwypuklonego, często pulsującego, a jednocześnie i bolesnego na ucisk ciemienia. Należy badać zawsze dziecko w spokoju, gdyż podczas krzyku ciemię uwy­pukla się u dzieci zdrowych. Objaw ten wskazuje na wzmo­żenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Występuje w takich chorobach, jak: zapalenie opon mózgowych, krwiaki pod-twardówkowe, zakrzepy zatok żylnych czaszki, wylewy śród-czaszkowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy. Wygląd płynu mózgowo-rdzenio-wego często rozstrzyga rozpoznanie. Mętny jego wygląd mówi o tym, że mamy do czynienia z ropnym zapaleniem opon. Na­wet przy dużej zawartości krwinek białych w tzw. limfocyto-wych zapaleniach opon, m. in. w zapaleniu "gruźliczym, płyn jest jednak przezroczysty, rzadziej bywa z lekka mętnawy. Zawsze należy wykonać odczyn Nonne-Apelta, a przynajmniej Pandy'ego. Ten ostatni odczynnik powinien znajdować się w każdej poradni. W razie stwierdzenia dodatniego odczynu należy albo natychmiast odesłać' dziecko do szpitala, ewen­tualnie przedtem, jeśli to możliwe, wykonać badanie mikro­skopowe. Przesyłając dziecko do szpitala należy zawsze uza­sadnić powód skierowania powołując się m. in. na wyniki ba­dania płynu.