A A A

CHOROBY Z OBJAWAMI ZE STRONY UKŁADU ODDECHOWEGO Alina Askanas

  • SINICA

    Podstawowym warunkiem powstania sinicy jest znaczne zwiększenie zawartości odtlenionej hemoglobiny (powyżej 5 g%) we krwi naczyń włosowatych, przy czym sinica zależy wyłącznie od bezwzględnej ilości hemoglobiny zredukowanej, a nie od stosunku hemoglobiny zredukowanej do hemoglobiny utlenionej. ' Niedotlenienie hemoglobiny zależy głównie od następują­cych mechanizmów: Dołączania się krwi żylnej do krwi tętniczej (wady wro­dzone serca z przeciekiem krwi z prawej do lewej połowy serca). Nadmiernego wychwytywania tlenu przez tkanki w związku ze zwolnionym przepływem krwi przez naczynia włosowate (niewydolność krążenia). 3. Niedostatecznego utleniania się krwi w płucach na skutek upośledzenia wymiany gazowej między powietrzem pęcherzy- kowym, a krwią (niewydolność oddechowa). Dla klinicznej oceny sinicy istotne jest zwrócenie uwagi na jej charakter i nasilenie, na dynamikę występowania i na objawy jej towarzyszące. Sinica niezbyt intensywna o charakterze uogólnionym wy­stępuje głównie w niewydolności oddechowej i w zapaści. W stanach, w których hipoksemii towarzyszy hipokapnią obserwuje się sinicę „szarą", a w stanach hipokse­mii z hiperkapnia — sinicę „czerwoną". Z reguły poprzedza ją duszność, która jest wczesnym objawem niewydolności od­dechowej. Niewystępowanie duszności wyłącza niewydolność oddechową. Sinica „śliwkowa" części obwodowych (palce, wargi, małżowiny uszne, koniuszek nosa) występuje w ostrej niewydolności serca typu prawokomorowego (acrocyanosis). Towarzyszy jej powiększenie wątroby oraz nadmierne wypeł­nienie żył szyi. Sinica z bladością („blada sinica") jest jednym z objawów niewydolności krążenia w przebiegu zapaleń mięśnia serca o różnej etiologii. Duże nasilenie sinicy jest charakterystyczne dla wrodzonych wad serca (choroba „błękitna") z przeciekiem żylno-tętniczym. Czynnikiem wzmagającym stopień nasilenia sinicy u tych chorych jest poliglobulia związana z pobudzającym działa­niem długotrwałego niedotlenienia na czynność krwiotwórczą szpiku. Odwrotnie w stanach niedokrwistości ze znacznym obniżeniem ogólnej ilości hemoglobiny we krwi sinica ma na­silenie mniejsze, a nawet (np. po krwotoku) może czasowo ustąpić. Sinica u chorych z wrodzonymi wadami serca dotyczy głównie dystalnych odcinków ciała (nos, uszy, policzki, język, dziąsła, palce), przy czym często towarzyszy jej obecność pal­ców pałeczkowatych z paznokciami w kształcie szkiełka ze­garkowego. Zahamowanie rozwoju fizycznego, sinica i palce pałeczkowate nasuwają już przy oględzinach chorego myśl o wadzie siniczej serca. Palce pałeczkowate występują niekiedy również u dzieci z-przewlekłą niewydolnością oddechową (w przebiegu dycha­wicy oskrzelowej, zwłóknienia płuc, marskości płuc z rozstrze­niami oskrzeli), jednakże u tych chorych zarówno zniekształ­cenie palców, jak i sinica są znacznie słabiej wyrażone, a wy­wiad i objawy fizykalne przemawiają za przewlekłą chorobą narządu oddechowego. W przewlekłej niewydolności krążenia (z sinicą) — palców pałeczkowatych nie stwierdza się. W bakteryjnym zapaleniu wsierdzia obserwuje się wpraw­dzie palce pałeczkowate, ale bez sinicy; skóra tych chorych jest wyraźnie blada lub bladożółtawa. Ostro powstająca sinica występuje przeważnie w stanach wymagających szybkiej interwencji (nagła niedrożność gór­nych dróg oddechowych, ostre serce płucne, zatrucia). Znaczne zmniejszenie sinicy pod wpływem dowozu tlenu przemawia raczej za jej pochodzeniem płucnym niż sercowym. Analiza sinicy (oczywiście łącznie z wywiadem i badaniem chorego) wnosi więc niekiedy istotne wskazówki rozpoznaw­cze. Wśród czynników przyczynowych wywołujących sinicę największe znaczenie mają choroby układu krążenia i oddy­chania. Wśród chorób układu oddechowego stwierdza się sinicę naj­częściej w zaburzeniach drożności górnych dróg oddechowych i w zmniejszeniu powierzchni od­dechowej płuc wskutek rozległych procesów chorobowych w miąższu płucnym. Jeśli niedrożność górnych dróg oddechowych powstaje na­gle, np. przy gwałtownym ucisku z zewnątrz (uduszenie) lub nagłym ich zatkaniu lub skurczu (duże ciało obce, obrzęk lub skurcz krtani, dławiec rzekomy, napad krztuśca), sinica wy­stępuje gwałtownie, ostro i niemal jednocześnie z dusznością. Jeśli niedrożność narasta powoli i stopniowo, sinica i duszność również mają charakter postępujący; dzieje się to tak zarów­no w sprawach uciskowych (znaczne powiększenie węzłów chłonnych w gruźlicy węzłów lub ziarnicy złośliwej), jak i We-wnątrzkrtaniowych (dławiec błoniczy, małe ciało obce). W przypadku uszkodzenia mięśni oddecho­wych (choroba Heinego-Medina, porażenie pobłonicze) sinica ma charakter postępujący lub nasila się napadowo. Również stopniowo narasta zazwyczaj sinica (i duszność) w przypadku zmniejszenia powierzchni oddechowej płuc w przebiegu rozległych zmian miąższowych w płucach; nie- kiedy jednak -(np. w zapaleniu płuc, zwłaszcza śródmiąższo-wym) może ona powstać ostro. W zapaleniu płuc zwykle duszność przeważa nad sinicą, w gruźlicy prosówkowej natomiast, mimo niezbyt wiel­kiego nasilenia duszności i dobrego na ogół stanu krążenia, stwierdza się niekiedy wyraźną sinicę (zwłaszcza warg). Oczywiście charakter wymienionych objawów nie stanowi dostatecznego miernika dla różnicowania zapalenia płuc z gruźlicą prosówkową. Rozpoznanie opiera się tu głównie na wywiadzie (kontakt z gruźlicą, zazwyczaj powolny początek choroby), na stwierdzeniu nikłych przeważnie objawów fizy­kalnych, a zwłaszcza na badaniu radiologicznym. W chorobach narządu krążenia sinica może wy-stępować ostro, mieć charakter stały lub napadowy. Ostre wystąpienie sinicy jest znamienne dla ostrej niewy­dolności krążenia na tle osłabienia prawej komory (w prze­biegu ostrych chorób narządu oddechowego, zwężenia zastaw­ki dwudzielnej) lub też na tle ostrego osłabienia obu komór (ostre choroby zakaźne, zatrucia, stany agonalne). Sinicy to­warzyszy wówczas nadmierne wypełnienie żył, obwodowych, obrzmienie wątroby, rozszerzenie poprzecznego'wymiaru ser­ca1 w prawo, niekiedy duszność. Oczywiście stan ten stanowi wskazanie do szybkiej interwencji. Niezbyt nagle, lecz stop­niowo narastając, występuje sinica ,w zapaleniu osierdzia (jeżeli płynu wysiękowego jest dużo); towarzyszy jej zawsze duszność. Postępującą sinicę spostrzega się w przewlekłej niewydol­ności krążenia na tle, osłabienia prawej komory (reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, zdekompensowane wady serca, przewlekłe choroby narządu oddechowego). O ocenie nagłości sprawy decyduje tu stan chorego. Przyczyną występowania sinicy w przebiegu wad wro­dzonych serca jest duży przeciek krwi z prawej do le­wej połowy-serca. Warunkiem jego powstania jest współist­nienie nieprawidłowych, połączeń między prawym a lewym sercem, z kierunkiem prądu krwi z prawa w lewo. Tego ro­dzaju warunki hemodynamiczne wynikają niekiedy z charak­teru samej wady i wtedy sinica występuje w okresie noworod­kowym lub wczesnym okresie niemowlęcym. Do wad tego typu należy przełożenie wielkich naczyń (prawa komora tłoczy przez aortę na obwód niemal wyłącznie krew żylną), a także ubytki w przegrodach serca skojarzone ze zwężeniem tętnicy płucnej (zespół Fallota) lub zwężeniem zastawki trójdzielnej (wzrost ciśnienia w prawej komorze kieruje prąd krwi do lewej połowy serca). O nagłości postępowania w siniczych wadach serca decyduje rodzaj wady i spodziewany okres przeżycia. W wadach bezsiniczych (lub potencjalnie siniczych), jak np. w ubytku przegrody międzykomorowej i w przetrwa­łym przewodzie tętniczym Botalla, duży przepływ krwi przez płuca umożliwia dostateczne utlenienie krwi, co zapobiega wystąpieniu sinicy we wczesnym okresie życia. Nadmierny przepływ płucny jednak prowadzi do odruchowego zwężenia naczyń płucnych, z następowym zahamowaniem procesu roz­wojowego tych naczyń (przetrwanie budowy płodowej) lub wtórnymi zmianami w tętniczkach płucnych. W wyniku tych zmian przepływ krwi przez płuca ulega postępującemu ogra­niczeniu. Prowadzi to nie tylko do upośledzonego utleniania •krwi, ale również do nadciśnienia płucnego. W początkowym okresie nadciśnienia płucnego przeciek ma- charakter dwu­kierunkowy i sinica występuje głównie w związku z wysił­kiem fizycznym lub w przebiegu choroby dodatkowej (zwła­szcza choroby zakaźnej lub narządu oddechowego). Choroba dodatkowa u dziecka z wadą wrodzoną serca naka­zuje skierowanie go do szpitala, ze względu na możliwość, a nawet prawdopodobieństwo, wystąpienia ostrej niewydol­ności krążenia lub innych groźnych powikłań. Przy dalszym wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym sinica przybiera charakter stały. W tej grupie wad wrodzonych ser­ca napadowe pojawienie się sinicy jest objawem ostrzegaw­czym wskazującym na wyczerpywanie się zdolności adaptacji do istniejących zaburzeń hemodynamicznych. Wystąpienie sinicy stałej jest objawem rokowniczo niepomyślnym i wy­maga skierowania chorego do ośrodka specjalistycznego celem szybkiego ustalenia kwalifikacji operacyjnej. Należy pamiętać, że sinica występuje nie tylko w chorobach układu oddechowego i krążenia. Zaburzenia w ośrod- kowym układzie nerwowym niekiedy również prowadzą do ostrego powstania sinicy (z dusznością). U dzieci najczęściej bywa to w przebiegu drgawek tonicznych lub to- niczno-klonicznych o różnej etiologii, rzadziej w przebiegu zewnątrzpochodnego uszkodzenia ośrodka oddechowego (za- trucie morfiną); oczywiście sinica zazwyczaj nie jest tu obja- wem dominującym. / W praktyce dziecięcej na uwagę zasługuje sinica pole­kowa; tu zwłaszcza wspomnieć należy o sinicy występującej przy leczeniu sulfonamidami. Sińca powstaje tu nie wskutek zwiększenia zawartości hemoglobiny odtlenionej, lecz w związ­ku z wiązaniem hemoglobiny przez sulfonamidy; połączenia te jednak są luźne i po zaprzestaniu podawania leku sinica ustę­puje (p. tab. 2). Zbliżone do sinicy zabarwienie skóry występuje w niektó­rych zatruciach powodujących nieprawidłowości hemoglobiny. Tlenek węgla inaktywuje część hemoglobiny, wypierając z niej tlen i tworząc hemoglobinę tlenko-węglową niezdolną do prze­noszenia tlenu. Charakterystyczne dla zatrucia tlenkiem wę­gla jest żywoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych; jednocześnie występują wymioty, niepokój, zaburzenia oddy­chania, a potem drgawki i utrata świadomości. W przypadkach o przebiegu niepomyślnym zgon następuje wśród objawów porażenia ośrodka oddechowego. Niektóre zatrucia (związki nitrowe i anilinowe, chlorany) wywołują methemoglobinemię. Szczególną skłonność do tworzenia methemoglobiny wykazują niemowlęta. Dla methemoglobinemii charakterystyczna jest „sinica brunatna" przy niezbyt ciężkich (w łagodniejszych za­truciach) objawach ogólnych. Ciężkie przypadki wymagają postępowania doraźnego; stosowana jest tu tionina (katalizyna) lub błękit metylenowy dożylnie. Przypominające sinicę zabar­wienie skóry obserwuje się również w methemoglobinemii wrodzonej występującej rodzinnie. Patologiczny wzrost zawartości methemoglobiny we krwi można wykryć badaniem spektroskopowym krwi.
  • STANY ŚPIĄCZKOWE WYWOŁANE OSTRYMI ZATRUCIAMI

    Stan śpiączkowy u dziecka uprzednio zdrowego, które za­chorowało nagle wśród gwałtownych objawów, musi budzić' u lekarza myśl o możliwości zatrucia. Zatrucia w związku z podawaniem leków nie są częste, jednakże należy, zbierać i w tym kierunku wywiady (jakie leki otrzymywało i w jakich dawkach). Najczęściej zatrucia u dzieci bywają przypadkowe. W związku z tym w wywiadzie trzeba ustalić, jakie leki lub trucizny znajdowały się w miejscach dostępnych dla dziecka. Stany śpiączkowe występują przeważnie w wyniku ciężkich zatruć, nierzadko w końcowej fazie. Możliwości lecznicze są wtedy zazwyczaj już niewielkie, nigdy jednak nie wolno re­zygnować z usiłowań uratowania zatrutego. Liczba trucizn i leków mogących prowadzić do śpiączki jest znaczna, dlatego, jeśli nie można w wywiadach ustalić, jaki środek wywołał zatrucie, należy dowiedzieć się, jakie objawy poprzedziły wystąpienie śpiączki. Stanowić to może wskazów­kę dla właściwego postępowania leczniczego. Dla ustalenia rozpoznania prócz wywiadu posługujemy się badaniem resztek pokarmowych w wymiocinach (grzyby) lub popłuczynach żo­łądkowych, ewentualnie badaniem kału. Niektóre trucizny wykryć można w moczu (opium), w płynie mózgowo-rdzenio-wym (barbiturany) lub badaniem krwi (alkohol, CO). Niekiedy wskazówkę stanowi zapach wymiocin (benzyna). Z rejestru trucizn i leków, które mogą prowadzić do stanu śpiączkowego, wymienię najczęściej spotykane: barbiturany, przetwory ma­kowca, wodzian chloralu, atropina (spożycie wilczej jagody, lulka czarnego lub bielunia kędzierzawego), santonina, feno-loftaleina, grzyby trujące (bedłka sromotna), benzyna, fenol, nafta, terpentyna, alkohol, tlenek węgla. - Postępowanie. Ogólne zasady postępowania w zatruciach — usunięcie z ustroju czynnika szkodliwego i dążenie do jego zobojętnienia — obowiązują również w stanach śpiączkowych wywołanych zatruciem. Ponadto stany śpiączkowe jako bezpo­średnio i w wielkiej mierze zagrażające życiu, wymagają szybkiego i energicznego leczenia objawowego, nawet przed zastosowaniem leczenia przyczynowego (przywrócenie drożno­ści górnych dróg oddechowych, tlen, sztuczne oddychanie, kro­plówka dożylna). Ponieważ u dzieci najczęstsze są zatrucia drogą doustną, obowiązuje płukanie żołądka (wyjątek stano­wią żrące ługi i kwasy) lub wywołanie wymiotów. Przy płuka­niu żołądka u chorego nieprzytomnego należy pamiętać o nie­bezpieczeństwie zachłystowego zapalenia płuc (zabieg wyko­nuje się układając chorego na brzuchu ze zwisającą głową). Leczenie objawowe polega na: przywróceniu drożności górnych dróg oddechowych (odessanie wydzieliny), zwlaczaniu zapaści (kroplówka, osocze, środki krążenio­we), zwalczaniu niewydolności oddechowej (tlen, sztuczne od­dychanie), uzupełnieniu wody i elektrolitów drogą dożylną, przetoczeniu wymiennym krwi, stosowaniu zapobiegawczym antybiotyków Postępowanie przyczynowe zobojętniające za­leży od rodzaju trucizny, która spowodowała stan śpiączkowy. Należy uwzględnić stosowanie środków utleniających: wita­mina C, witamina B2, naświetlanie lampą kwarcową. Stany śpiączkowe u chorych z zatruciem wymagają natych­miastowego wkroczenia lekarskiego. Zabiegi najbardziej do­raźne i możliwe do wykonania w warunkach pozaszpitalnych należy zastosować na miejscu. Po usunięciu bezpośredniego zagrożenia lub po zastosowaniu wskazanych środków (w za­leżności od rodzaju zatrucia) należy dziecko skierować do szpitala, jeśli znajduje się on blisko. Jeśli szpital jest daleko, należy chorego wysłać dopiero wtedy, gdy nie grozi mu po­nowienie się niebezpiecznego stanu lub w razie bezskutecz­nego wyczerpania wszystkich dostępnych środków pomocy. Świadomość, żę w warunkach szpitalnych istnieją możliwości uratowania chorego, których w miejscu pobytu chorego nie mamy, nakazuje oczywiście jak najszybsze skierowanie go do szpitala, pod opieką lekarza lub pielęgniarki.
  • UWAGI OGÓLNE I OBJAWY PODSTAWOWE

    Lekarz, który staje przy łóżku chorego dziecka, stara się od­powiedzieć przede wszystkim na dwa pytania wielkiej wagi: 1) jaki jest stan ogólny dziecka; czy jest ono lekko, czy też ciężko chore? 2) jaki objaw lub jakie objawy przeważają w obrazie chorobowym? Jeżeli stwierdzamy kilka objawów dominujących, usiłu­jemy powiązać je w jeden zespół (np. zespół płucny, sercowo--naczyniowy, mózgowy, oponowy, otrzewnowy, toksyczny itd.). Niekiedy jednak w obrazie chorobowym współistnieje kilka zespołów chorobowych. Odróżnienie poszczególnych zespołów przedstawia nieraz znaczne trudności, zwłaszcza jeśli bardzo ciężki stan chorego wymaga szybkiej decyzji lekarza. Szcze­gólne trudności powstają przy różnicowaniu zespołu płucnego z sercowo-naczyniowym, zwłaszcza w wieku dziecięcym. W ustaleniu rozpoznania choroby podstawowej kierujemy się oczywiście nie tylko rozważaniem charakteru objawów dominujących, lecz również dokładną analizą wywiadów. Bardzo istotne znaczenie ma kolejność powstawania objawów (np. sinica wczesna w niewydolności serca, sinica późna w nie­wydolności oddechowej), rozwój poszczególnych zakłóceń czynności ustroju (dynamizm choroby) i ocena kliniczna stwierdzanych zmian narządowych. Niekiedy na tych prze­słankach udaje się szybko ocenić charakter zespołu dominu­jącego i jego przyczynę. Obserwacja 1. A. M., 9 mies. nr ks. ch. 221/30. Przybywa na izbę przyjęć w stanie bardzo ciężkim. Uderza znaczna duszność wdechowo-wydechowa (60 oddechów na min.), wybitna sinica od­cinków obwodowych (acrocyanosis). Dziecko zamroczone, gorączka 40°, tętno 150/min., kaszel, palce pałeczkowate. Wątpliwości, czy objawy te zależą od zaburzeń w układzie oddychania, czy krąże­nia, wyjaśnia już sam wywiad (dziecko od urodzenia ma sinicę, często miewa napady duszności) i ogólne wrażenie (sinica obwo­dowa, palce pałeczkowate). Bardzo znacznie powiększone serce oraz szmer skurczowy i rozkurczowy o rozległym promieniowaniu potwierdzają rozpoznanie wady wrodzonej serca. Dalsze spostrze­ganie wyjaśnia, że przyczyną gorączki i gwałtownego pogorszenia stanu dziecka jest ropne zapalenie ucha środkowego. Leczenie środ­kami nasercowymi (strofantyna). pozwala opanować groźny stan dziecka; w miarę cofania się zmian ropnych w uchu (antybiotyki) poprawia się czynność układu krążenia. Nieraz jednak trudności w ocenię charakteru i przyczyny zespołu dominującego w obrazie chorobowym są większe. Obserwacja 2. Chory K.^B., 11 mies:, nr ks. ch. 2232/283. Dziecko przybywa do kliniki w stanie bardzo ciężkim. Uderza bladość skóry z sinicą odcinków dalszych, przyspieszony i powierz­chowny oddech, niepokój. Wywiad: dnia poprzedniego wystąpił kaszel, duszność, gorączka 38°, wymioty. Badanie wykazuje fur­czenia i świsty, rytm cwałowy serca, tętno 130/min., znacznie po­większoną wątrobę. Lekarz dyżurny podejrzewa zapalenie płuc z niewydolnością oddechową i wtórnymi zaburzeniami ze strony układu krążenia — dziecko po kilku godzinach umiera. Badanie anatomopatologiczne wykrywa sprężyste zwłóknienie wsierdzia (fibrodastosis endocardii) z przerostem i zmianami zwy­rodnieniowymi w mięśniu serca, zapalenie tchawicy i oskrzeli. W tym przypadku dokładniejsze badanie fizykalne wyka­załoby bardzo znaczne powiększenie serca, nasuwające myśl o pierwotnej chorobie mięśnia serca. Trudności rozpoznawania i różnicowania zaburzeń układu oddechowego i krążenia wynikają, (pominąwszy już często współistnienie tych stanów) przede wszystkim z faktu, że w obu tych zespołach występuje wiele objawów wspólnych (zaburzenia oddechu, sinica, kaszel, przyspieszenie tętna, nie­pokój). Z objawów wspólnych na omówienie zasługują zwłaszcza duszność i sinica z następujących względów. Duszność i sinica są to objawy wprawdzie niekiedy wy­stępujące i w schorzeniach innych układów (schorzenia ośrod­kowego układu nerwowego, zaburzenia biochemiczne i in.), ale najbardziej charakterystyczne są dla zaburzeń układu od­dychania i krążenia. Duszność i sinica występują zazwyczaj w ostrych i cięż­kich zaburzeniach tych układów. Wnioski wysnuwane z analizy tych objawów niejedno­krotnie naprowadzają lekarza na prawidłowe rozpoznanie i pozwalają na zajęcie właściwego stanowiska w stosunku do chorego dziecka.
  • ZABURZENIA ODDYCHANIA

    Istotą oddychania jest wymiana gazów między ustrojem a śro­dowiskiem zewnętrznym Sprawność wymiany gazowej uwarunkowana jest prawi­dłową czynnością regulacji nerwowo-humoralnej oddychania, prawidłową czynnością narządu oddechowego oraz układu krążenia W ocenie klinicznej zaburzeń oddychania zwracamy uwagę na rytm (częstość i miarowość), głębokość, nasilenie i charak­ter ruchów oddechowych. Nasilenie (utrudnienie) oddechu ze zmianą rytmu i głębo­kości oddychania i podmiotowym uczuciem braku powietrza nazywamy dusznością (dyspnoe). Podmiotowe uczucie duszności związane jest ze spadkiem rezerwy oddechowej, nie zawsze jest ono jednak proporcjo­nalne do ciężkości choroby, zależy bowiem również od na­głości jej powstania i od wrażliwości osobniczej. U małego dziecka, które nie skarży się na uczucie braku powietrza, ocena duszności opiera się ha stwierdzeniu zmiany rytmu i głębo­kości oddychania i utrudnienia oddechu z uruchomieniem po­mocniczych mięśni oddechowych Duszność jest sygnałem alarmującym, że ustrój zbliża się do granic swoich możliwości oddechowych, że zagraża mu stan niewydolności oddechowej z niedotlenieniem krwi (hipokse- mia) i tkanek (hipoksja, anoksja), a czasami również z nagro­madzeniem we krwi dwutlenku węgla (hiperkapnia).' Wśród czynników przyczynowych największą rolę w po­wstawaniu duszności odgrywają choroby narządu oddecho­wego i krążenia. Duszność powstającą w przebiegu chorób narządu odde­chowego nazywamy dusznością oddechową (dyspnoe respira-toria). ■ W zależności od lokalizacji zmian w układzie oddechowym można rozróżniać duszność pochodzenia krtaniowego, oskrze­lowego, płucnego i opłucnowego oraz duszność związaną z upo­śledzeniem czynności mięśni oddechowych. O rozpoznaniu duszności oddechowej decyduje często — oparte na innych przesłankach — rozpoznanie podstawowej, choroby narządu oddechowego. W okresach wczesnych choroby i w przypad­kach wątpliwych jednak niezmiernie ważne wskazówki dia­gnostyczne uzyskuje się na podstawie oceny charakteru dusz­ności. Ostra duszność krtaniowa charakteryzuje się zwolnionym i utrudnionym wdechem, z udziałem w oddychaniu pomocni­czych mięśni oddechowych; szczególnie charakterystyczne jest „wciąganie" przestrzeni nadmostkowej. Do mniej stałych ob­jawów należy świst zwężeniowy (stridor), zmiana zabarwie­nia głosu (chrypka, afonia) i szczekający kaszel. Obraz ten przemawia za znacznym upośledzeniem dostępu powietrza do płuc wskutek zwężenia krtani. Ostra 'hipowentylacja płuc może doprowadzić do niewydolności oddechowej z zespołem hipoksemii z hiperkapnia. W ocenie przyczyny ostrej duszności krtaniowej duże usłu­gi oddaje dokładne zebranie wywiadu, zwłaszcza w kierunku nagłości jej powstania (ponadgłośniowe zapalenie krtani, cia­ło obce, alergiczny obrzęk krtani), czy też stopniowego nara­stania (błonica krtani) lub napadowego jej występowania, przeważnie w nocy, wraz ze szczekającym kaszlem (ostry nie­żyt podgłośniowy krtani, czyli dławiec rzekomy). Istotne wskazówki orientacyjne uzyskać można również ha podstawie oceny charakteru i kolejności występowania obja­wów towarzyszących duszności, takich jak chrypka i afonia w krupie, napadowy kaszel z dławieniem i następową chrypką przy zaleganiu ciała obcego w krtani, wysoka gorączka, nie­pokój i ciężkie objawy toksyczne w ostrym włóknikowym za­paleniu krtani, trudności połykania w obrzęku krtani. Ważną wskazówkę rozpoznawczą stanowić może młody wiek dziecka (laryngitis acuta jibrinosa, pseudocroup, laryngospas-mus tetanicus) i choroby współistniejące (błonica gardła, ostre schorzenia górnych dróg oddechowych, odra). Ostra duszność krtaniowa wymaga szybkiego, doraźnego postępowania, zwłoka bowiem grozi dziecku śmiercią. Jeśli leczenie nie zostanie zastosowane dostatecznie wcześnie, może nastąpić szybki zgon z powodu uduszenia lub. późniejszy w związku z anoksemią i hiperkapnia powstałą w toku cięż­kiej niewydolności oddechowej. W większości przypadków ostrej duszności krtaniowej konieczna jest współpraca pedia­try z laryngologiem. W przypadku podejrzenia ciała obcego w krtani należy na­tychmiast przesłać dziecko do szpitala celem wykonania la­ryngoskopii; jeśli dziecko jest w stanie asfiksji, może zaistnieć konieczność szybkiego wykonania tracheotomii. W zapaleniach krtani z niezbyt nasiloną dusznością stosuje się postępowanie zachowawcze (inhalacje, antybiotyki, ostrożne podawanie tlenu, małe dawki luminalu). W przypadkach cięższych nie należy podawać tlenu ani dużych dawek środków uspokaja­jących przed uzyskaniem częściowej choćby poprawy wenty­lacji płuc. Występująca u dzieci z ostrą dusznością krtaniowa ciężka niewydolność oddechowa z objawami niedotlenienia -i retencji dwutlenku węgla stanowi wskazanie do wykonania intubacji lub tracheotomii. Duszność oskrzelowa cechuje się utrudnieniem wydechu, który jest wyraźnie wydłużony i nasilony i towarzyszy mu przeważnie kaszel, a niekiedy męczące uczucie braku powie­trza. Jeśli wydech jest bardzo uciążliwy, chory szuka pozycji siedzącej i uruchamia pomocnicze mięśnie oddechowe. Świsty i furczenia słyszalne są często nie tylko podczas osłuchiwania klatki piersiowej, lecz również z dalszej odległości („granie w piersiach"). Duszność wydechowa powstaje naj­częściej w związku z kurczowym zwężeniem oskrzeli (asthma •bronchiale, bronchitis spastica), rzadziej wskutek spraw pro­wadzących do ucisku na oskrzela, np. gruźlicy węzłów tchawi-czo^oskrżelowych; tej ostatniej sprawie towarzyszy napadowy/ kaszel (metaliczny, niekiedy dwutonowy). U dzieci małych duszność oskrzelowa może mieć charakter, wdechowo-wydechowy z przyśpieszeniem oddechu, co utru­dnia jej ocenę. Za dusznością na tle bronchospastycznym prze­mawiają współistniejące objawy nieżytowe górnych dróg od­dechowych i korzystny wpływ leków rozszerzających oskrzela. W przypadkach uporczywej duszności wydechowej o nie wy- jaśnionej przyczynie wskazane jest wykonanie bronchoskopii. Ciężka przedłużająca się duszność wydechowa może prowadzić do niewydolności oddechowej różnego stopnia (od często ob­serwowanej lekkiej hipoksemii z hipokapnią wskutek hiper-wentylacji '■— do rzadko występującego ciężkiego zespołu hi­poksemii z hiperkapnia), do ostrego serca płucnego lub — ostrej niewydolności krążenia. Duszność w przebiegu chorób płuc cechuje się oddechem przyspieszonym i powierzchownym. Zależeć to może zarówno od rozległości procesu chorobowego (znaczne zmniejszenie po­wierzchni oddechowej płuc i wynikające stąd zaburzenia wy­miany gazowej), jak i od działania czynnika zakaźno-toksycz-nego uszkadzającego ośrodkowe mechanizmy regulacji oddy­chania, wreszcie od pobudzenia ośrodka oddechowego drogą przeniesienia podniet nerwowych z zakończeń płucnych nerwu błędnego. W związku z tym w chorobach płuc (zapalenie płuc, gruźlica płuc prosówkowa lub wysiękowa, ostro powstała nie-dodma, rozedma wentylowa) duszność nie musi być propor­cjonalna do rozległości zmian w płucach, zależy bowiem rów­nież od nagłości powstania choroby, od zjadliwości zarazka i od stopnia zatrucia ustroju. W stanach tych dziecko sprawia wrażenie bardzo ciężko chorego. Duszność przejawia się od­dechem utrudnionym, przyspieszonym i powierzchownym; to­warzyszy jej niekiedy stękanie wydechowe. Charakterystyczne jest rozszerzanie skrzydełek nosa, gorączka, niekiedy szare zabarwienie skóry. Dołączająca się bardzo często, zwłaszcza u niemowląt, ostra niewydolność oddechowa z hipoksemią i hipokapnią (związana z nadmierną wentylacją płuc), a nierzadko również i niewy­dolność krążenia stanowią poważne zagrożenie życia. Postępowaniem z wyboru jest (obok leczenia przyczy­nowego) wczesne zastosowanie tlenoterapii. Podobnie ciężki obraz chorobowy powodować mogą stany chorobowe opłucnej. Gromadzący się szybko płyn wysiękowy lub powietrze w opłucnej powoduje ucisk płuca, zmniejszając w dużym stopniu jego powierzchnię oddechową (a przesunięcie śródpiersia zakłóca czynność oddechową rów­nież i drugiego płuca) i prowadzi do zaburzenia krążenia płucnego: znaczne podrażnienie zakończeń nerwów czucio­wych opłucnej dodatkowo jeszcze sprzyja pobudzeniu ośrod­ka oddechowego. Szczególnie dramatyczny jest obraz chorego z samorodną odmą zastawkową. We wszystkich tych stanach chorobowych istnieje bezwzględnie konieczność udzielania po- mocy doraźnej; z drugiej strony niezbędne jest ustalenie przy­czyny duszności, tj. właściwe rozpoznanie choroby, gdyż spra­wą zasadniczą jest leczenie przyczynowe. Duszność związana z upośledzeniem czynności mięśni odde­chowych (choroba Heinego-Medina, porażenia pobłonicze) cechuje się oddechem powierzchownym i przyśpieszonym z utrudnieniem wdechu (porażenie mięśni międzyżebrowych) lub wydechu (porażenie przepony). W przypadkach lżejszych zaburzenia oddechu są niezbyt na­silone i same przez się nie wymagają postępowania doraźne­go, natomiast w przypadkach ciężkiej hipowentylacji (hipo-ksemia z hiperkapnia) konieczne jest zastosowanie respira­tora. Dokładna obserwacja zachowania się w czasie oddychania mięśni międzyżebrowych (nieruchomość — całkowita lub czę­ściowa — klatki piersowej), przepony i mięśni brzucha na­suwa właściwe podejrzenie, które należy potwierdzić w opar­ciu o dokładne dane z wywiadu i na podstawie stwierdzenia innych objawów charakterystycznych dla wymienionych spraw chorobowych. Leczenie chorych z uszkodzeniem mięśni oddechowych wymaga hospitalizacji w ośrodkach specjalistycznych, gdzie istnieją warunki do zastosowania w razie potrzeby oddycha­nia wspomaganego przy użyciu respiratora. Duszność sercowa (dyspnoe cardiaca) powstaje głównie w związku z przekrwieniem biernym płuc, które zmniejsza elastyczność tkanki płucnej, co prowadzi do upośledzenia wen­tylacji płuc i do zaburzenia regulacji nerwowej oddychania. Duszność sercowa cechuje się oddechem płytkim, przyśpie­szonym i utrudnionym. Towarzyszy jej często pokasływa-nie, a niekiedy suchy, męczący kaszel o charakterze kurczo­wym. Duszność jest u dziecka wskaźnikiem ciężkiej choroby serca. Duszność napadowa (obrzęk płuc) jest stanem groźnym, wy­magającym doraźnej pomocy. Obrzęk płuc jako wyraz wy­biórczej niewydolności lewej komory serca spotyka się w kli­nice dziecięcej niezbyt często. Występuje on niekiedy u dzieci ze zwężeniem cieśni tętnicy głównej, z przetrwałym przewo­dem Botalla, ze sprężystym zwłóknieniem wsierdzia, z nad­ciśnieniem tętniczym (zwłaszcza przy nagłej zwyżce ciśnienia). W obrazie klinicznym uderza silna duszność ze znacznym przyspieszeniem oddechu i uporczywym, napadowym kaszlem (odkrztuszanie pienistej krwawej plwociny spotyka się u ma- łych dzieci bardzo rzadko), rzężenia drobnobańkowe u podsta­wy płuc, przyśpieszenie czynności serca, czasami rytm cwa­łowy. Obrzęk płuc, z przyczyn pierwotnie pózasercowych najczę­ściej spotykany jest u dzieci w przebiegu ostrego kłębkowego zapalenia nerek, rzadziej w ostrej niezapalnej niewydolności nerek (wstrząs) lub w związku ze znacznym uszkodzeniem włośniczek płucnych i wzmożeniem ich przepuszczalności (za­trucia, niektóre postacie ciężkich zapaleń płuc). Dramatyczny obraz obrzęku płuc spotyka się u chorych z krwotocznym reumatycznym zapaleniem płuc (nawał uogólniony z obrzę­kiem płuc). Obserwacja. Dziecko 6-letnie z wykształconą wadą mitro--aortalną przybyło do kliniki w toku kolejnego ostrego rzutu choroby reumatycznej z objawami ciężkiej niewydolności krąże­nia. Leczenie środkami przeciwreumatycznymi i nasercowymi nie przynosiło poprawy. Dziewiątego dnia pobytu w klinice nastąpiło gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego ze znacznym nasileniem duszności i sinicy i odkrztuszaniem przy, kaszlu plwociny podbar­wionej krwią. Jednocześnie stwierdzono inne objawy skazy krwo­tocznej (wylewy do skóry i błon śluzowych) i obustronne zmiany fizykalne w płucach (stłumienie, trzeszczenia i rzężenia drobno-i średniobańkowe). W 40 godz. później dziecko zmarło. Wynik ba­dania anatomopatologicznego (w skrócie): Carditis chronica exa-cerbata et hepatitis rheumatica. Pneumonia haemorrhagica rheu-rriatica. Duszność wysiłkowa jest jednym z najwcześniejszych obja­wów przewlekłej niewydolności krążenia. Początkowo wystę­puje ona tylko po większych wysiłkach, potem po coraz mniejszych (u niemowląt ujawnia się podczas krzyku i w cza­sie przyjmowania pokarmów), aż wreszcie przechodzi w .du­szność stałą spoczynkową. Duszność stała spoczynkowa, nasilająca się podczas wysiłku, jest objawem rokowniczo ■ niepomyślnym. Badanie fizykalne wykrywa z reguły u. tych chorych, rzężenia niedźwięczne u podstawy płuc. W tym okresie choroby stwierdza się jedno­cześnie i inne objawy niewydolności krążenia — najczęściej powiększenie wątroby i powiększenie serca, rzadziej obrzęki i przesięki. Dołączenie się przesięków, zwłaszcza opłućnowych nasila zazwyczaj istniejącą duszność. Odróżnienie duszności sercowej od duszności oddechowej jest sprawą wielkiej wagi. Zagadnienie to należy rozstrzygać na podstawie całości obrazu chorobowego, a nie tylko na pod- 5* 67 :stawie analizy charakteru samej duszności. Niekiedy bardzo istotne wskazówki różnicowe wnoszą wywiady (wada wro­dzona lub nabyta serca, choroba reumatyczna). Niekiedy ba­danie chorego pozwala na stwierdzenie choroby podstawowej .(stwarzającej warunki do powstania duszności bądź odde­chowej, bądź sercowej), niekiedy nawet poszczególne objawy zwracają myśl lekarza we właściwym kierunku (np. garb sercowy, mruk koci, wypełnienie żył szyjnych, znaczne po­większenie wątroby, znaczne powiększenie sylwetki serca, szmery zastawkowe lub osierdziowe). W ocenie zmian fizy­kalnych w płucach należy pamiętać o różnicowaniu zmian za­palnych z zastoinowymi. Z badań pomocniczych duże usługi oddaje badanie radiologiczne i elektrokardiograficzne. Znaczne zmniejszenie duszności pod wpływem wdychanego ■tlenu przemawia za dusznością oddechową. Należy pamiętać, że duszność oddechowa i sercowa mogą się kojarzyć (ostra niewydolność krążenia w przebiegu chorób narządu oddechowego, ostra niewydolność oddechowa w przebiegu niewydolności krążenia z zastojem w płucach). Są to stany groźne dla życia i wymagają energicznej postawy lekarza (tlen, strofantyna). Zaburzenia oddechu są wprawdzie charakterystyczne dla chorób układu oddechowego i krążenia, nie wolno jednak zapominać, że mogą występować i w innych chorobach. Duszność toksyczna (dyspnoe toxica). Dużą grupę zaburzeń oddychania powstających w związku z podrażnieniem ośrodka oddechowego jadami gromadzącymi się w ustroju objęto nazwą duszności toksycznej. Wśród czynników przyczynowych prowadzących do duszności toksycznej pierwsze miejsce zajmują stany prowadzące do za­burzeń równowagi biochemicznej ustroju, jak: śpiączka cu­krzycowa, mocznica, biegunka toksyczna, napad kwasicy okre­sowej i niektóre zatrucia (salicylany, aceton). Zaburzenia od­dechu przejawiają się tu w postaci oddechu przyspieszonego i pogłębionego, często w postaci charakterystycznego oddechu Kussmaula. Oddech Kussmaula nakazuje jak najszybsze usta­lenie rozpoznania i wdrożenie natychmiastowego. leczenia, gdyż jest objawem ciężkich; przeważnie groźnych dla życia stanów chorobowych. Do tejże grupy można włączyć duszność w prze­biegu ostrych c ho rób zakaźnych i chorób gorączkowych (zwiększenie ciepłoty krwi wpływa pobudzająco na ośrodek oddechowy); zaburzenia oddechu przeważnie jednak cechują się tu tylko przyśpieszeniem odde­chu (bez pogłębienia i utrudnienia). W schorzeniach ośrodkowego układu ner­wowego spostrzega się ciężkie zaburzenia oddechu wynika­jące bądź ze wzmożenia, bądź z osłabienia wrażliwości ośrodka oddechowego. Zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego, urazy mózgu, znacz­ne zubożenie krwi w tlen i znaczne przeładowanie krwi dwu­tlenkiem węgla, ciężkie zatrucia (luminal, morfina), znaczna alkaloza — prowadzą do obniżenia pobudliwości ośrodka oddechowego. Wyrazem tego jest wystąpienie odde­chu Cheyne-Stokesa i oddechu Biota, które stanowią signum mali ominis. Oddychanie okresowe (oddech niemiarowy i zwol­niony z okresem bezdechu) jest groźnym objawem klinicznym, świadczącym o zaburzeniu czynności regulacyjnej kory mózgo­wej, o osłabieniu pobudliwości ośrodka oddechowego, głównie wskutek jego niedotlenienia (tlen poprawia w tych przypad­kach czynność oddechową). Ponieważ u dzieci najczęstszą przyczynę oddychania okreso­wego stanowią choroby układu nerwowego przebiegające ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego — istotna jest tu szybkość postępowania, zwłaszcza w stanach, w których ist­nieje jeszcze możliwość uratowania życia dziecka (gruźlicze zapalenie mózgu i opon, operacyjne guzy mózgu). Konieczność szybkiej, energicznej pomocy w zaburzeniach oddechu spowodowanych zatruciami (barbiturany, morfina, niektóre środki owadobójcze, tlenek węgla, jad kiełbasiany, pochodne benzenu) jest oczywista. Stan hipowentylacji bezpośrednio zagrażający życiu wyma­ga doraźnego postępowania objawowego (udrożnienie dróg. oddechowych, sztuczne oddychanie na przemian z tlenotera-pią) czasami jeszcze przed zastosowaniem odpowiednich od­trutek. W lżejszych przypadkach uzyskuje się niekiedy poprawę przez podawanie leków zwiększających pobudliwość ośrodków oddechowych. Na uwagę pod tym względem zasługuje miko-ren w dużych dawkach (1—2 amp. dożylnie co 1.— 2 godz., a potem l/z — 1 amp. co kilka godz.) nie przekraczając 10 amp. łącznie. W przypadkach ciężkich konieczne bywa wykonanie tra­cheotomii i zastosowanie oddychania wspomaganego przy użyciu aparatów mechanicznych. Niekiedy zmiany w ośrodkowym układzie nerwów y m (tężec, epilepsja, drgawki różnego pochodze­nia) prowadzić mogą do długotrwałego zatrzymania oddechu (apnoe). Stałym objawem towarzyszącym dłużej trwającemu bezdechowi jest sinica. Znaczenie rokownicze tego objawu zależy od choroby pod­stawowej: bezdech z powodu niedrożności górnych dróg odde­chowych grozi uduszeniem; niekiedy zagraża życiu bezdech w skurczu krtani i tężcu. Bezdech w padaczce, drgawkach z afektu i w krztuścu nie przedstawia na ogół większego nie­bezpieczeństwa. Duszność w chorobach krwi. Niekiedy przyczyną wystąpie­nia duszności są znaczne zmiany składu krwi w przebiegu ciężkich niedokrwistości i białaczki. Duszność ma tu zazwy­czaj charakter wysiłkowy. Objaw ten stwierdza się częściej w niedokrwistościach niedobarwliwych niż nadbarwliwych {zwiększona ilość hemoglobiny sprzyja większej zdolności wią­zania tlenu i stwarza większe możliwości dostatecznego utle­nienia komórek). Duszność w tych stanach nie stanowi o konieczności nagłego wkroczenia, jednakże świadczy o ciężkości tych chorób, i z te­go względu chorzy nią dotknięci wymagają umieszczenia w szpitalu. Za bardziej naglące uważamy ciężkie niedokrwi­stości, gdyż posiadamy w zakresie ich leczenia dość duże lub nawet pełne możliwości uratowania i wyleczenia chorego. Białaczka, jako choroba na razie nieuleczalna, jest w mniej­szym stopniu chorobą naglącą. Decyzja jednak i ocena nagłości zależy od prawidłowego rozpoznania, które w warunkach am­bulatoryjnych jest bardzo trudne lub niemożliwe ze względu na konieczność badań specjalistycznych; leczenie w tych spra­wach (np. częste przetaczanie krwi) również wymaga warun­ków szpitalnych. Jeśli stanom tym towarzyszy skaza krwo­toczna, należy je zaliczyć oczywiście dó przypadków na­glących. Ze względu na wysiłkowy charakter duszność w niedokrwi­stości należy niekiedy różnicować z dusznością sercową, zwła­szcza że w przebiegu ciężkich anemii często stwierdza, się powiększenie serca i szmer skurczowy na koniuszku. Wy­wiady (wada serca wrodzona, choroba reumatyczna, choroba zakaźna prowadząca do niewydolności krążenia), towarzysząca duszności sinica odcinków obwodowych, powiększenie wątro­by, obrzęki — przemawiają za sercowym pochodzeniem duszności. W zaburzeniach składu krwi duszność nie jest objawem 70 pierwszoplanowym; nie towarzyszy jej sinica. Uderza zwykle bladość lub żółtawe zabarwienie skóry, często stwierdza się inne objawy nasuwające myśl o chorobie układu krwiotwór­czego (powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, objawy skazy krwotocznej). W przypadkach wątpliwych rozstrzyga morfologiczne badanie krwi. Obserwacja. 5-letni chłopiec przybył do kliniki z powodu gorączki, kaszlu, szybkiego męczenia się i duszności po ruchach i wysiłku. Powiększenie serca, szmer skurczowy na koniuszku, po­większenie wątroby mogły nasuwać myśl, że duszność wysiłkowa spowodowana jest niewydolnością krążenia u dziecka z wadą serca. Jednakże uderzająca bladość skóry z żółtym odcieniem i po­większenie śledziony skierowały uwagę na układ krwiotwórczy. Dalsze badania wyjaśniły, że dziecko chore jest na niedokrwistość hemolityczną wrodzoną (uprzednio nie rozpoznaną). Powiększenie serca i szmer skurczowy na koniuszku ustąpiły w kilka miesięcy po splenektomii. Z rozważań tych wynika, że zaburzenia oddechu występują nie tylko w przebiegu chorób układu oddechowego, lecz rów­nież w zaburzeniach układu krążenia, układu nerwowego, (choroby układu nerwowego, stany toksyczne, zatrucia lekowe, zaburzenia składu krwi, gorączka). Spotykamy również zabu­rzenia oddechu fizjologiczne (sen, wysiłek fizyczny, podniece­nie psychiczne, krzyk). Jeżeli z charakteru zaburzeń oddechu mamy oceniać nagłość sprawy, to podkreślić należy znaczenie duszności wdechowej jako wyrazu przeszkody w górnych drogach oddechowych, dużego oddechu w stanach toksycz­nych, niemiarowości — w zatruciach lekowych i chorobach układu nerwowego, duszności wdechowo-wydechowej — w chorobach układu krążenia i płucno-opłucnowych. Należy pamiętać, że o nagłości decyduje nie tylko typ zaburzenia, ale również i przyczyna, która go wywołała (tab. 1).