A A A

NAGLĄCE CHOROBY CHIRURGICZNE NOWORODKÓW Jan Kossakowski

  • WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ DRÓG MOCZOWYCH

    Gdy noworodek nie wydalił w pierwszych dobach po urodze­niu moczu, należy przede wszystkim stwierdzić, czy pęcherz dziecka jest wypełniony. W takiej sytuacji najczęściej istnieje przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza. Oględziny ujścia cewki mogą wykazać znaczne zwężenie napletka, przez które kroplami wypływa mocz. Wówczas rozpoznajemy stu­le j k ę, wadę bardzo rzadko spotykaną u dzieci. Podłużne rozcięcie napletka usuwa istniejącą przeszkodę. Drugą przy­czyną jest wrodzone zarośnięcie ujścia cewki bądź cienką błonką u chłopców, bądź blaszką zlepiającą wargi sromowe u dziewczynek. Przerwanie tej błonki, która u chłop­ców może się znajdować i nieco głębiej w cewce, jest lecze­niem na ogół wystarczającym. Jeżeli cewnik nie daje się wpro­wadzić do pęcherza — przeszkoda znajduje się w jego szyi, co jest u noworodka bardzo rzadko spotykane. Jeżeli pęcherz moczu nie zawiera, możemy myśleć, że nowo­rodek pił zbyt mało albo że mocz uchodzi do odbytnicy przez nieprawidłowe jej połączenie z pęcherzem, albo też nie spływa z moczowodów. W tej sytuacji wykonanie urografii rozstrzyga, czy chodzi o obustronne wodonercze, czy też o niedorozwój wrodzony nerek. Wodonercze wy­maga leczenia chirurgicznego, obustronna aplazja nerek jest wadą rzadką i nie nadającą się do żadnego leczenia.
  • GUZY JAMY BRZUSZNEJ U NOWORODKA

    Stwierdzenie u noworodka guza jamy brzusznej jest zawsze wskazaniem do naglącej operacji, zwłaszcza że w większości guzy brzucha u młodszych dzieci bywają bądź nowotworami złośliwymi, bądź też rozszerzoną miedniczką wskutek zastoju w niej moczu. W obu sytuacjach usunięcie guza lub. popra­wienie odpływu moczu, jeśli to jest możliwe, jest sprawą na­glącą. Przed operacją należy zawsze wykonać urografię w celu ustalenia czynności obu nerek, co może mieć rozstrzygające znaczenie dla chorych w razie konieczności usunięcia im zmienionego narządu.
  • GUZY OKOLICY KRZYŻOWO-OGONOWEJ

    Guzy te, umiejscowione na kroczu bądź wyżej, w okolicy pośladków, są to mieszańce złożone z tkanek pochodzących często z wszystkich trzech listków zarodkowych, zwane rów­nież potworniakami. Stwierdzenie guza tej okolicy u noworodka jest zawsze wskazaniem do niezwłocznego usu­nięcia guza, gdyż wymienione potworniaki mogą już być od urodzenia złośliwe, a jeżeli są nowotworami łagodnymi, to nie wiemy nigdy czy i kiedy zezłośliwieją. Dlatego byłoby wielkim błędem zwlekać z operacją, której wyniki u dzieci w pierw­szych dobach życia są przeważnie bardzo pomyślne.
  • KRWAWIENIA Z PĘPOWINY LUB Z JEJ KIKUTA

    Naderwanie pępowiny w czasie porodu może być powodem obfitego krwotoku. Krwotok z kikuta pępowiny następuje wskutek wadliwego jej zawiązania, co zdarza się na ogół rzad- ko. Po odpadnięciu pępowiny krwawienia z pępka są często przejawem skaz krwotocznych, a znacznie rzadziej bywają spowodowane przeżarciem większego naczynia, co może się zdarzać w stanach zakażenia tej okolicy, która nawet może czasem ulegać zgorzeli. We wszystkich przypadkach krwa­wień, o których tóyła mowa, należy odsłonić źródło krwawie­nia i uszkodzone naczynie podkłuć lub podwiązać. Jednocze­śnie należy szybko wyrównać noworodkowi stratę krwi, gdyż dzieci w tym wieku są szczególnie wrażliwe na postępującą jej utratę. Krwawienie w tkance zakażonej jest szczególnie trudne do opanowania i może wymagać bądź tamponady tej okolicy, bądź też podwiązania krwawiącego naczynia poza terenem zainfekowanym.
  • OBRAŻENIA PORODOWE

    Do najczęstszych skutków urazów porodowych należą: Zewnętrzne podokostnowe wylewy krwawe na głowie i wgniecenia kości czaszki. Złamania kości długich i złuszczenia ich nasad. Porażenie splotów Duchenne-Erba i Klumpke. Pęknięcia narządów wewnętrznych, najczęściej wątroby lub płuca. Zranienia i otarcia. Oparzenia termiczne. Zewnętrzne wylewy podokostnowe na •głowie, umiejscowione najczęściej w okolicy ciemieniowej, nie wymagają żadnego leczenia i z czasem ulegają wessaniu. Na­kłuwanie i opróżnianie tych wylewów jest niepotrzebne, a także niebezpieczne, gdyż może doprowadzić do skrwawie­nia się dziecka, gdy źródło krwawienia jeszcze istnieje, a poza tym krwiak może ulec zakażeniu. Wszelkie wgniecenia kości pokrywy czaszki u noworodka wymagają konsultacji z chirur­giem. Wgniecenia głębsze i rozleglejsze będą wymagały zawsze operacyjnego wyrównania w pierwszych dobach życia nowo­rodka. Złamania kości długich cechuje oszczędzanie chorej kończyny lub nawet jej pozorny bezwład przy zacho­waniu odruchów. Często towarzyszą temu wylewy krwawe w otoczeniu ogniska złamania. Najwyraźniej się to ujawnia, jeżeli ujmiemy dziecko za tułów i uniesiemy. Wówczas koń-czyna ze złamaną kością zwisa, pozostałe zaś są w ruchu i podciągnięte. Radiologicznie określamy miejsce oraz typ złamania. Najwłaściwszym sposobem leczenia złamań kości udowej z przemieszczeniem jest stosowanie wyciągu pośred­niego przy użyciu przylepca. Złamania kości ramienia leczymy różnymi metodami opatrunków unieruchamiających, podobnie jak i złamania obojczyka. Porażenie splotu barkowego Duchenne-- E r b a cechuje bezwład kończyny górnej ze zniesieniem odruchów i ze skręceniem ramienia i dłoni do wewnątrz. Le­czenie polega na uniesieniu porażonej kończyny, aby opada­jące ramię nie rozciągało splotu barkowego. Poza tym stosuje się usprawnianie kończyny przez wiele tygodni i podawanie wit. B lub strychniny. W czasie bardzo ciężkiego porodu może u noworodka na­stąpić pęknięcie płuca, czemu towarzyszy powstanie odmy, wymagające stałego drenażu ssącego jamy opłucnej. Pęknięcie wątroby cechują objawy krwotoku we­wnętrznego dó jamy brzusznej, co wymaga szybkiego zabiegu operacyjnego, poprzedzonego wyrównaniem strat krwi. Większe rany u noworodka powinny być wycięte i zszyte, co zapobiega długotrwałemu gojeniu i infekcji. Otar­cie powierzchowne odkażamy merkurochromem (3% roztwór wodny) i leczymy metodą otwartą. Oparzenie u noworodka, nawet bardzo po­wierzchowne i zajmujące nieduży obszar powierzchni ciała, jest zawsze ciężkim obrażeniem, wymagającym bezwzględnie leczenia szpitalnego.
  • PRZEPUKLINY OPONOWO-MÓZGOWE I RDZENIA

    Przepukliny te występują najczęściej w okolicy potylicy (guzy bardzo duże) oraz we wszystkich odcinkach rdzenia, najczę­ściej lędźwiowego. Przepukliny te w razie przerwania ciągło­ści otoczek guza wymagają niezwłocznego leczenia chirurgicz­nego, które może zapobiec zakażeniu opon.
  • WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO

    Wrodzona niedrożność, całkowita lub częściowa, może się umiejscawiać we wszystkich odcinkach przewodu pokarmo­wego, poczynając od przełyku, aż do odbytnicy i odbytu. Naj­częstszym sygnałem niedrożności przełyku u noworodka jest duszność i sinica, występujące wkrótce po urodzeniu. Przy­czyną duszenia się jest „zalewanie" drzewa oskrzelowego za­wartością jamy ustnej dziecka oraz zawartością żołądka, prze­chodzącą przez połączenia przełykowo-tchawicze współistnie­jące z tą wadą niezmiernie często. Część zawartości jamy ustnej noworodka wypływa na zewnątrz w postaci strugi lub pienistej wydzieliny zmieszanej z wydychanym powietrzem. U takich dzieci należy od razu wprowadzać cienki cewniczek przez nos do żołądka, co pozwoli wykluczyć niedrożność prze­łyku. Jeżeli przełyk jest niedrożny, stwierdzamy na ekranie podczas prześwietlenia zawijanie się cewnika w miejscu prze­szkody. Jednocześnie wykrycie obecności gazów w żołądku i jelitach dziecka świadczy o istnieniu połączenia pomiędzy dolnym odcinkiem niedrożnego przełyku a tchawicą. Nie na­leży nigdy tym dzieciom wprowadzać do przełyku środka cie-niującego ani podawać pokarmu, gdyż prowadzi to do zalania drzewa oskrzelowego, co przesądza losy noworodka. Dzieci, u których podejrzewamy niedrożność prze­łyku, należy niezwłocznie przesyłać (nawet drogą lotniczą) do ośrodków dziecięcej chirurgii, przygotowanych do przeprowadzania takich operacji. W czasie transportu pod opieką kwalifikowanej pielęgniarki należy co 10 —15 min. odsysać dziecku zawartość gardzieli strzykawką przez cewni- czek gumowy i podawać stale tlen. Tylko wcześnie wykonana operacja doprowadzić może do wyleczenia dziecka. W niedrożności wszystkich pozostałych odcinków przewodu pokarmowego występują z początku ulewania, następnie nasi­lające się wymioty, przybierające w końcu charakter chlusta­jący. Jednocześnie narasta wzdęcie brzucha, dziecko się od­wadnia, a stan jego ulega szybkiemu załamaniu. Im w wyż­szym odcinku istnieje przeszkoda, tym wcześniej ujawniają się wzdęcie i wymioty i tym szybciej następuje pogorszenie stanu dziecka. W niedrożności dwunastnicy już w końcu pierwszej lub w drugiej dobie rozpoczynają się wspomniane zaburzenia, najpóźniej zaś zaznaczają się one w niedrożności odbytnicy. Przeglądowe „puste" zdjęcie jamy brzusznej tych dzieci wy­kazuje dysproporcję w rozmieszczeniu gazów, które gromadzą się powyżej przeszkody. Poniżej tego miejsca nie stwierdza się gazów (w niedrożności całkowitej) lub stwierdza się ich niewiele (w niedrożności częściowej). Rozpoznanie wrodzonej niedrożności wymaga skierowania noworodka do leczenia chirurgicznego, które staje się tym bardziej naglące, im wyżej znajduje się przeszkoda i im dłużej stan ten trwa. Niedrożność smółkowa, tzw..zespół zagęszczenia smółki, jest chorobą wieloukładową (mucoviscidosis) trudną do ścisłego rozpoznania przed operacją, lecz dającą pełny obraz niedrożności. W czasie zabiegu u tych noworodków może zajść konieczność rozległego wycięcia jelita czczego, co zawsze pogarsza rokowanie. Niedrożność odbytu i odbytnicy występuje bądź w postaci całkowitego braku ujścia odbytu na kroczu, bądź w postaci ujść w nieprawidłowych miejscach w okoli­cy moszny, a u dziewczynek w pochwie lub jej otoczeniu. Istnieją też postacie tej wady, w których odbyt jest drożny, a w głębi stwierdza się przeszkodę zamykającą ujście odbyt­nicy. Wymaga to zawsze badania dziecka przez odbyt piątym palcem. U noworodków płci męskiej często tej wadzie towa­rzyszą nieprawidłowe połączenia odbytnicy z pęcherzem (zie­lonkawo zabarwiony mocz zawierający smółkę) lub z cewką, przez którą wydobywa się gęsta smółka na zewnątrz. Leczenie operacyjne tej wady, a zwłaszcza zachowanie czynności zwieraczy, jest bardzo trudne. Dzieci z tą wadą na­leży powierzać opiece tylko bardzo doświadczonych chirurgów. . Niedrożność porażenna u noworodków powstaje bardzo często w przebiegu zakażenia otrzewnej, jak i w zaka­żeniach umiejscowionych poza jamą brzuszną oraz w uogól­nionej infekcji. U tych dzieci brzuszek się wzdyma i występują, objawy niedrożności. Na radiogramach nie stwierdza się; dysproporcji w rozmieszczeniu gazów, lecz równomierne roz­dęcie wszystkich pętli, szczególnie jelita cienkiego. Gdy przy­czyną tego stanu jest przedziurawienie przewodu pokarmo­wego, widzimy gazy poza jelitami w okolicy nadprzeponowej w pionowej pozycji dziecka. Leczenie stanów bezwładu zależy od ich przyczyny. We wszystkich stanach zakażenia otrzewnej wskazane jest otwarcie brzucha i albo usunięcie istniejącego, np. przedziurawienia, albo wykonanie przetoki odbarezającej. Gdy zakażenia otrzewnej się nie stwierdza, do poprawy może doprowadzić stałe odsysanie zawartości żołądka i odbarczenie przewodu pokarmowego dołem (kroplówka z 5% roztworu NaCl), łącznie z podawaniem prostygminy. Jeżeli stan porażeń-ny mimo leczenia przedłuża się, wykonanie przetoki odbarcza-jącej jest jedyną celową próbą ratowania tych dzieci.
  • ZESPOŁY WYWOŁUJĄCE STANY DUSZNOŚCI

    Duszność lub stan duszenia się mogą powstać u noworodka z następujących przyczyn wymagających szybkiej pomocy chirurga: Niedrożność częściowa lub całkowita górnych dróg od­dechowych. Ucisk płuca przez torbiele lub guzy znajdujące się w jego miąższu. Ucisk płuca z zewnątrz, np. przez zawartość przepukliny przeponowej, odmę jamy opłucnej, guz śródpiersia. Rozległe zniszczenie miąższu płucnego wskutek przedo­stawania się do drzewa oskrzelowego zawartości żołądka lub pokarmu we wrodzonej niedrożności przełyku. 5. Wady układu krążenia upośledzające utlenianie krwi (najczęściej przestawienie wielkich pni tętniczych). Stosunkowo częstą i najłatwiejszą do wykrycia przyczy­ną niedrożności górnych dróg oddechowych jest wrodzony niedorozwój żuchwy (micrognatia). Noworodek z tą wadą ma żuchwę niedorozwiniętą i cofniętą do tyłu, co naj­wyraźniej widać na profilu dziecka. Towarzyszy temu niedo­rozwój dołu twarzy. W omawianej wadzie nasada języka łącz­nie z żuchwą są cofnięte do tyłu, zatykając wejście do górnych dróg oddechowych. Wysunięcie noworodkowi żuchwy do przo­du lub wyciągnięcie mu języka znosi natychmiast stan dusze­nia się, a więc zasadniczym problemem staje się trwałe utrzy­manie języka wysuniętego do przodu. Można to uzyskać drogą' rozmaitych operacji chirurgicznych, które powinny być wy­konywane wyłącznie w wysoko specjalistycznych oddziałach chirurgii dziecięcej. Gdy zabiegi te zawodzą lub tylko na krót­ko poprawiają stan dziecka, jedynym wyjściem z sytuacji jest wykonanie przetoki tchawiczej, co jest dobrze znoszone przez najmłodsze dzieci i często ratuje ich życie. Transport do szpi­tala tych dzieci musi odbywać się pod opieką pielęgniarki, która przez pociąganie nitki przeszytej przez miąższ, utrzy­muje stale dziecku język wysunięty. Ucisk płuca przez szybko powiększające się t o r-. biele lub guzy rozpoznajemy na podstawie zaburzeń od­dechowych (duszność) i obrazu radiologicznego. Operacyjne usunięcie guza lub odcinka zmienionego miąższu szybko pro­wadzi do wyleczenia. Odmę jamy opłucnej, zwłaszcza z nadciśnieniem, leczymy jak najwcześniej rozpoczętym stałym drenażem ssą­cym. Przepuklinę przeponową cechuje zapadnięcie brzuszka noworodka, gdyż część jego zawartości przemieszcza się do jamy'klatki piersiowej. Opukiwaniem stwierdzamy po stronie przepukliny odgłos bębenkowy, osłuchowo zaś często nad tym obszarem słyszy się kruczenia. Na radiogramie widzimy sku­pienia powietrza ponad przeponą, co może symulować torbiele płuca, rozedmę płatową lub odmę jamy opłucnej. Ukazywanie się w tej okolicy środka cieniującego, podanego dziecku do­ustnie; rozstrzyga rozpoznanie przepukliny. Jak najwcześniej wykonany zabieg odprowadzenia zawartości przepukliny do jamy brzusznej i zszycie ubytku w przeponie zapewnia dziec­ku szybkie wyzdrowienie. Niszczenie miąższu płucnego przez, za-c z y4n y trawienne powstaje wskutek przedostawania się do drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych zawartości żo­łądka przez połączenia przełykowo-tchawicze we wrodzonej niedrożności przełyku. Wada ta wymaga jak najwcześniejszej likwidacji. 5. Przestawienie wielkich pni tętniczych jest najczęstszą wadą siniczą wymagającą u noworodka lecze­nia operacyjnego. W tej anomalii z komory prawej krew prze­chodzi do aorty, zaś z komory lewej do pnia płucnego. Niedo­stateczne mieszanie się utlenionej krwi z nieutlenioną krwią dużego krążenia szybko doprowadza do śmierci noworodka. Wadę rozpoznajemy badaniem klinicznym i na podstawie an-giokardiografii. Jedynym ratunkiem dla takich dzieci jest operacyjne powiększenie im otworu owalnego, przez który przeciek krwi jest niedostateczny. Po tej operacji często na­stępuje poprawa. W wieku ok. 2 lat należy tym dzieciom wy­konać korekcję wady, przestawiając ujścia żył głównych do lewego przedsionka, co obecnie już coraz częściej bywa uwień­czone powodzeniem.
  • ZEWNĘTRZNE PRZEPUKLINY I PRZETOKI OKOLICY PĘPKA WYMAGAJĄCE NIEZWŁOCZNEGO LECZENIA

    Rozpoznanie wymienionych wad nie nasuwa trudności ze względu na ich typowy wygląd. Wytrzewienie może nastąpić w okolicy pępka przez wrodzony ubytek powłok bądź w postaci zrośniętego konglomeratu pętli, bądź pętli luźno leżących. W obu stanach pokrycie obnażonych trzewi wilgot­nym, jałowym opatrunkiem i przesłanie dziecka na operację wymaga jak najszybszego załatwienia. Przepukliny pępowinowe w postaci guzów po­krytych zielonkawą owodnią wymagają już w pierwszej do­bie po urodzeniu leczenia chirurgicznego, gdyż wówczas jeszcze jelita zawierają niewiele gazów i zabieg w tym okresie jest najłatwiejszy, zwłaszcza że nie nastąpiło jeszcze zakaże­nie. Leczenie tych przepuklin jest albo operacyjne, albo zacho­wawcze (opatrunek jałowy lekko uciskający). O wyborze spo­sobu leczenia w każdym przypadku decyduje chirurg. Stwierdzenie przetoki jelitowej w pępku po odpadnięciu pępowiny świadczy o przetrwaniu przewodu ■jelitowo-pępkowego. Dzieci z tą wadą wymagają zawsze krót­kotrwałej obserwacji w szpitalu, gdyż może nastąpić wypad­nięcie błony śluzowej jelita lub jego ściany przez przetokę, co będzie wskazaniem naglącym do operacji. Przetoka mo­czowa w pępku nie wymaga wczesnego leczenia u no­worodka.