NAGLĄCE CHOROBY CHIRURGICZNE NOWORODKÓW Jan Kossakowski
Gdy noworodek nie wydalił w pierwszych dobach po urodzeniu moczu, należy przede wszystkim stwierdzić, czy pęcherz dziecka jest wypełniony. W takiej sytuacji najczęściej istnieje przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza. Oględziny ujścia cewki mogą wykazać znaczne zwężenie napletka, przez które kroplami wypływa mocz. Wówczas rozpoznajemy stule j k ę, wadę bardzo rzadko spotykaną u dzieci. Podłużne rozcięcie napletka usuwa istniejącą przeszkodę. Drugą przyczyną jest wrodzone zarośnięcie ujścia cewki bądź cienką błonką u chłopców, bądź blaszką zlepiającą wargi sromowe u dziewczynek. Przerwanie tej błonki, która u chłopców może się znajdować i nieco głębiej w cewce, jest leczeniem na ogół wystarczającym. Jeżeli cewnik nie daje się wprowadzić do pęcherza — przeszkoda znajduje się w jego szyi, co jest u noworodka bardzo rzadko spotykane.
Jeżeli pęcherz moczu nie zawiera, możemy myśleć, że noworodek pił zbyt mało albo że mocz uchodzi do odbytnicy przez nieprawidłowe jej połączenie z pęcherzem, albo też nie spływa z moczowodów. W tej sytuacji wykonanie urografii rozstrzyga, czy chodzi o obustronne wodonercze, czy też o niedorozwój wrodzony nerek. Wodonercze wymaga leczenia chirurgicznego, obustronna aplazja nerek jest wadą rzadką i nie nadającą się do żadnego leczenia.
Stwierdzenie u noworodka guza jamy brzusznej jest zawsze wskazaniem do naglącej operacji, zwłaszcza że w większości guzy brzucha u młodszych dzieci bywają bądź nowotworami złośliwymi, bądź też rozszerzoną miedniczką wskutek zastoju w niej moczu. W obu sytuacjach usunięcie guza lub. poprawienie odpływu moczu, jeśli to jest możliwe, jest sprawą naglącą. Przed operacją należy zawsze wykonać urografię w celu ustalenia czynności obu nerek, co może mieć rozstrzygające znaczenie dla chorych w razie konieczności usunięcia im zmienionego narządu.
Guzy te, umiejscowione na kroczu bądź wyżej, w okolicy pośladków, są to mieszańce złożone z tkanek pochodzących często z wszystkich trzech listków zarodkowych, zwane również potworniakami. Stwierdzenie guza tej okolicy u noworodka jest zawsze wskazaniem do niezwłocznego usunięcia guza, gdyż wymienione potworniaki mogą już być od urodzenia złośliwe, a jeżeli są nowotworami łagodnymi, to nie wiemy nigdy czy i kiedy zezłośliwieją. Dlatego byłoby wielkim błędem zwlekać z operacją, której wyniki u dzieci w pierwszych dobach życia są przeważnie bardzo pomyślne.
Naderwanie pępowiny w czasie porodu może być powodem obfitego krwotoku. Krwotok z kikuta pępowiny następuje wskutek wadliwego jej zawiązania, co zdarza się na ogół rzad-
ko. Po odpadnięciu pępowiny krwawienia z pępka są często przejawem skaz krwotocznych, a znacznie rzadziej bywają spowodowane przeżarciem większego naczynia, co może się zdarzać w stanach zakażenia tej okolicy, która nawet może czasem ulegać zgorzeli. We wszystkich przypadkach krwawień, o których tóyła mowa, należy odsłonić źródło krwawienia i uszkodzone naczynie podkłuć lub podwiązać. Jednocześnie należy szybko wyrównać noworodkowi stratę krwi, gdyż dzieci w tym wieku są szczególnie wrażliwe na postępującą jej utratę. Krwawienie w tkance zakażonej jest szczególnie trudne do opanowania i może wymagać bądź tamponady tej okolicy, bądź też podwiązania krwawiącego naczynia poza terenem zainfekowanym.
Do najczęstszych skutków urazów porodowych należą:
Zewnętrzne podokostnowe wylewy krwawe na głowie i wgniecenia kości czaszki.
Złamania kości długich i złuszczenia ich nasad.
Porażenie splotów Duchenne-Erba i Klumpke.
Pęknięcia narządów wewnętrznych, najczęściej wątroby lub płuca.
Zranienia i otarcia.
Oparzenia termiczne.
Zewnętrzne wylewy podokostnowe na •głowie, umiejscowione najczęściej w okolicy ciemieniowej, nie wymagają żadnego leczenia i z czasem ulegają wessaniu. Nakłuwanie i opróżnianie tych wylewów jest niepotrzebne, a także niebezpieczne, gdyż może doprowadzić do skrwawienia się dziecka, gdy źródło krwawienia jeszcze istnieje, a poza tym krwiak może ulec zakażeniu. Wszelkie wgniecenia kości pokrywy czaszki u noworodka wymagają konsultacji z chirurgiem. Wgniecenia głębsze i rozleglejsze będą wymagały zawsze operacyjnego wyrównania w pierwszych dobach życia noworodka.
Złamania kości długich cechuje oszczędzanie chorej kończyny lub nawet jej pozorny bezwład przy zachowaniu odruchów. Często towarzyszą temu wylewy krwawe w otoczeniu ogniska złamania. Najwyraźniej się to ujawnia, jeżeli ujmiemy dziecko za tułów i uniesiemy. Wówczas koń-czyna ze złamaną kością zwisa, pozostałe zaś są w ruchu i podciągnięte. Radiologicznie określamy miejsce oraz typ złamania. Najwłaściwszym sposobem leczenia złamań kości udowej z przemieszczeniem jest stosowanie wyciągu pośredniego przy użyciu przylepca. Złamania kości ramienia leczymy różnymi metodami opatrunków unieruchamiających, podobnie jak i złamania obojczyka.
Porażenie splotu barkowego Duchenne-- E r b a cechuje bezwład kończyny górnej ze zniesieniem odruchów i ze skręceniem ramienia i dłoni do wewnątrz. Leczenie polega na uniesieniu porażonej kończyny, aby opadające ramię nie rozciągało splotu barkowego. Poza tym stosuje się usprawnianie kończyny przez wiele tygodni i podawanie wit. B lub strychniny.
W czasie bardzo ciężkiego porodu może u noworodka nastąpić pęknięcie płuca, czemu towarzyszy powstanie odmy, wymagające stałego drenażu ssącego jamy opłucnej. Pęknięcie wątroby cechują objawy krwotoku wewnętrznego dó jamy brzusznej, co wymaga szybkiego zabiegu operacyjnego, poprzedzonego wyrównaniem strat krwi.
Większe rany u noworodka powinny być wycięte i zszyte, co zapobiega długotrwałemu gojeniu i infekcji. Otarcie powierzchowne odkażamy merkurochromem (3% roztwór wodny) i leczymy metodą otwartą.
Oparzenie u noworodka, nawet bardzo powierzchowne i zajmujące nieduży obszar powierzchni ciała, jest zawsze ciężkim obrażeniem, wymagającym bezwzględnie leczenia szpitalnego.
Przepukliny te występują najczęściej w okolicy potylicy (guzy bardzo duże) oraz we wszystkich odcinkach rdzenia, najczęściej lędźwiowego. Przepukliny te w razie przerwania ciągłości otoczek guza wymagają niezwłocznego leczenia chirurgicznego, które może zapobiec zakażeniu opon.
Wrodzona niedrożność, całkowita lub częściowa, może się umiejscawiać we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego, poczynając od przełyku, aż do odbytnicy i odbytu. Najczęstszym sygnałem niedrożności przełyku u noworodka jest duszność i sinica, występujące wkrótce po urodzeniu. Przyczyną duszenia się jest „zalewanie" drzewa oskrzelowego zawartością jamy ustnej dziecka oraz zawartością żołądka, przechodzącą przez połączenia przełykowo-tchawicze współistniejące z tą wadą niezmiernie często. Część zawartości jamy ustnej noworodka wypływa na zewnątrz w postaci strugi lub pienistej wydzieliny zmieszanej z wydychanym powietrzem. U takich dzieci należy od razu wprowadzać cienki cewniczek przez nos do żołądka, co pozwoli wykluczyć niedrożność przełyku. Jeżeli przełyk jest niedrożny, stwierdzamy na ekranie podczas prześwietlenia zawijanie się cewnika w miejscu przeszkody. Jednocześnie wykrycie obecności gazów w żołądku i jelitach dziecka świadczy o istnieniu połączenia pomiędzy dolnym odcinkiem niedrożnego przełyku a tchawicą. Nie należy nigdy tym dzieciom wprowadzać do przełyku środka cie-niującego ani podawać pokarmu, gdyż prowadzi to do zalania
drzewa oskrzelowego, co przesądza losy noworodka.
Dzieci, u których podejrzewamy niedrożność przełyku, należy niezwłocznie przesyłać (nawet drogą
lotniczą) do ośrodków dziecięcej chirurgii, przygotowanych do
przeprowadzania takich operacji. W czasie transportu pod
opieką kwalifikowanej pielęgniarki należy co 10 —15 min. odsysać dziecku zawartość gardzieli strzykawką przez cewni-
czek gumowy i podawać stale tlen. Tylko wcześnie wykonana operacja doprowadzić może do wyleczenia dziecka.
W niedrożności wszystkich pozostałych odcinków przewodu pokarmowego występują z początku ulewania, następnie nasilające się wymioty, przybierające w końcu charakter chlustający. Jednocześnie narasta wzdęcie brzucha, dziecko się odwadnia, a stan jego ulega szybkiemu załamaniu. Im w wyższym odcinku istnieje przeszkoda, tym wcześniej ujawniają się wzdęcie i wymioty i tym szybciej następuje pogorszenie stanu dziecka. W niedrożności dwunastnicy już w końcu pierwszej lub w drugiej dobie rozpoczynają się wspomniane zaburzenia, najpóźniej zaś zaznaczają się one w niedrożności odbytnicy.
Przeglądowe „puste" zdjęcie jamy brzusznej tych dzieci wykazuje dysproporcję w rozmieszczeniu gazów, które gromadzą się powyżej przeszkody. Poniżej tego miejsca nie stwierdza się gazów (w niedrożności całkowitej) lub stwierdza się ich niewiele (w niedrożności częściowej).
Rozpoznanie wrodzonej niedrożności wymaga skierowania noworodka do leczenia chirurgicznego, które staje się tym bardziej naglące, im wyżej znajduje się przeszkoda i im dłużej stan ten trwa.
Niedrożność smółkowa, tzw..zespół zagęszczenia smółki, jest chorobą wieloukładową (mucoviscidosis) trudną do ścisłego rozpoznania przed operacją, lecz dającą pełny obraz niedrożności. W czasie zabiegu u tych noworodków może zajść konieczność rozległego wycięcia jelita czczego, co zawsze pogarsza rokowanie.
Niedrożność odbytu i odbytnicy występuje bądź w postaci całkowitego braku ujścia odbytu na kroczu, bądź w postaci ujść w nieprawidłowych miejscach w okolicy moszny, a u dziewczynek w pochwie lub jej otoczeniu. Istnieją też postacie tej wady, w których odbyt jest drożny, a w głębi stwierdza się przeszkodę zamykającą ujście odbytnicy. Wymaga to zawsze badania dziecka przez odbyt piątym
palcem. U noworodków płci męskiej często tej wadzie towarzyszą nieprawidłowe połączenia odbytnicy z pęcherzem (zielonkawo zabarwiony mocz zawierający smółkę) lub z cewką, przez którą wydobywa się gęsta smółka na zewnątrz.
Leczenie operacyjne tej wady, a zwłaszcza zachowanie czynności zwieraczy, jest bardzo trudne. Dzieci z tą wadą należy powierzać opiece tylko bardzo doświadczonych chirurgów. . Niedrożność porażenna u noworodków powstaje bardzo często w przebiegu zakażenia otrzewnej, jak i w zakażeniach umiejscowionych poza jamą brzuszną oraz w uogólnionej infekcji. U tych dzieci brzuszek się wzdyma i występują, objawy niedrożności. Na radiogramach nie stwierdza się; dysproporcji w rozmieszczeniu gazów, lecz równomierne rozdęcie wszystkich pętli, szczególnie jelita cienkiego. Gdy przyczyną tego stanu jest przedziurawienie przewodu pokarmowego, widzimy gazy poza jelitami w okolicy nadprzeponowej w pionowej pozycji dziecka. Leczenie stanów bezwładu zależy od ich przyczyny. We wszystkich stanach zakażenia otrzewnej wskazane jest otwarcie brzucha i albo usunięcie istniejącego, np. przedziurawienia, albo wykonanie przetoki odbarezającej. Gdy zakażenia otrzewnej się nie stwierdza, do poprawy może doprowadzić stałe odsysanie zawartości żołądka i odbarczenie przewodu pokarmowego dołem (kroplówka z 5% roztworu NaCl), łącznie z podawaniem prostygminy. Jeżeli stan porażeń-ny mimo leczenia przedłuża się, wykonanie przetoki odbarcza-jącej jest jedyną celową próbą ratowania tych dzieci.
Duszność lub stan duszenia się mogą powstać u noworodka z następujących przyczyn wymagających szybkiej pomocy chirurga:
Niedrożność częściowa lub całkowita górnych dróg oddechowych.
Ucisk płuca przez torbiele lub guzy znajdujące się w jego miąższu.
Ucisk płuca z zewnątrz, np. przez zawartość przepukliny przeponowej, odmę jamy opłucnej, guz śródpiersia.
Rozległe zniszczenie miąższu płucnego wskutek przedostawania się do drzewa oskrzelowego zawartości żołądka lub pokarmu we wrodzonej niedrożności przełyku.
5. Wady układu krążenia upośledzające utlenianie krwi (najczęściej przestawienie wielkich pni tętniczych).
Stosunkowo częstą i najłatwiejszą do wykrycia przyczyną niedrożności górnych dróg oddechowych jest wrodzony niedorozwój żuchwy (micrognatia). Noworodek z tą wadą ma żuchwę niedorozwiniętą i cofniętą do tyłu, co najwyraźniej widać na profilu dziecka. Towarzyszy temu niedorozwój dołu twarzy. W omawianej wadzie nasada języka łącznie z żuchwą są cofnięte do tyłu, zatykając wejście do górnych dróg oddechowych. Wysunięcie noworodkowi żuchwy do przodu lub wyciągnięcie mu języka znosi natychmiast stan duszenia się, a więc zasadniczym problemem staje się trwałe utrzymanie języka wysuniętego do przodu. Można to uzyskać drogą' rozmaitych operacji chirurgicznych, które powinny być wykonywane wyłącznie w wysoko specjalistycznych oddziałach chirurgii dziecięcej. Gdy zabiegi te zawodzą lub tylko na krótko poprawiają stan dziecka, jedynym wyjściem z sytuacji jest wykonanie przetoki tchawiczej, co jest dobrze znoszone przez najmłodsze dzieci i często ratuje ich życie. Transport do szpitala tych dzieci musi odbywać się pod opieką pielęgniarki, która przez pociąganie nitki przeszytej przez miąższ, utrzymuje stale dziecku język wysunięty.
Ucisk płuca przez szybko powiększające się t o r-. biele lub guzy rozpoznajemy na podstawie zaburzeń oddechowych (duszność) i obrazu radiologicznego. Operacyjne usunięcie guza lub odcinka zmienionego miąższu szybko prowadzi do wyleczenia.
Odmę jamy opłucnej, zwłaszcza z nadciśnieniem, leczymy jak najwcześniej rozpoczętym stałym drenażem ssącym. Przepuklinę przeponową cechuje zapadnięcie brzuszka noworodka, gdyż część jego zawartości przemieszcza się do jamy'klatki piersiowej. Opukiwaniem stwierdzamy po stronie przepukliny odgłos bębenkowy, osłuchowo zaś często nad tym obszarem słyszy się kruczenia. Na radiogramie widzimy skupienia powietrza ponad przeponą, co może symulować torbiele płuca, rozedmę płatową lub odmę jamy opłucnej. Ukazywanie się w tej okolicy środka cieniującego, podanego dziecku doustnie; rozstrzyga rozpoznanie przepukliny. Jak najwcześniej wykonany zabieg odprowadzenia zawartości przepukliny do jamy brzusznej i zszycie ubytku w przeponie zapewnia dziecku szybkie wyzdrowienie.
Niszczenie miąższu płucnego przez, za-c z y4n y trawienne powstaje wskutek przedostawania się
do drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych zawartości żołądka przez połączenia przełykowo-tchawicze we wrodzonej niedrożności przełyku. Wada ta wymaga jak najwcześniejszej likwidacji.
5. Przestawienie wielkich pni tętniczych jest najczęstszą wadą siniczą wymagającą u noworodka leczenia operacyjnego. W tej anomalii z komory prawej krew przechodzi do aorty, zaś z komory lewej do pnia płucnego. Niedostateczne mieszanie się utlenionej krwi z nieutlenioną krwią dużego krążenia szybko doprowadza do śmierci noworodka. Wadę rozpoznajemy badaniem klinicznym i na podstawie an-giokardiografii. Jedynym ratunkiem dla takich dzieci jest operacyjne powiększenie im otworu owalnego, przez który przeciek krwi jest niedostateczny. Po tej operacji często następuje poprawa. W wieku ok. 2 lat należy tym dzieciom wykonać korekcję wady, przestawiając ujścia żył głównych do lewego przedsionka, co obecnie już coraz częściej bywa uwieńczone powodzeniem.
Rozpoznanie wymienionych wad nie nasuwa trudności ze względu na ich typowy wygląd. Wytrzewienie może nastąpić w okolicy pępka przez wrodzony ubytek powłok bądź w postaci zrośniętego konglomeratu pętli, bądź pętli luźno leżących. W obu stanach pokrycie obnażonych trzewi wilgotnym, jałowym opatrunkiem i przesłanie dziecka na operację wymaga jak najszybszego załatwienia.
Przepukliny pępowinowe w postaci guzów pokrytych zielonkawą owodnią wymagają już w pierwszej dobie po urodzeniu leczenia chirurgicznego, gdyż wówczas
jeszcze jelita zawierają niewiele gazów i zabieg w tym okresie jest najłatwiejszy, zwłaszcza że nie nastąpiło jeszcze zakażenie. Leczenie tych przepuklin jest albo operacyjne, albo zachowawcze (opatrunek jałowy lekko uciskający). O wyborze sposobu leczenia w każdym przypadku decyduje chirurg.
Stwierdzenie przetoki jelitowej w pępku po odpadnięciu pępowiny świadczy o przetrwaniu przewodu ■jelitowo-pępkowego. Dzieci z tą wadą wymagają zawsze krótkotrwałej obserwacji w szpitalu, gdyż może nastąpić wypadnięcie błony śluzowej jelita lub jego ściany przez przetokę, co będzie wskazaniem naglącym do operacji. Przetoka moczowa w pępku nie wymaga wczesnego leczenia u noworodka.