A A A

STANY GORĄCZKOWE ZNAMIONUJĄCE CHOROBY NAGLĄCE Henryk Brokman

Podstawą podziału naszego materiału są te zasadnicze objawy, które dominują w stanie chorego. Jedną z najczęstszych skarg, z jakimi zwraca się otoczenie dziecka do lekarza, i naj­częstszym objawem, który ustala lekarz — jest podniesiona ciepłota ciała. Jest ona źródłem znacznego niepokoju rodzi­ców. Bez przesady należy powiedzieć, że wśród kilkudziesię­ciu pacjentów przechodzących codziennie przez ręce lekarza lecznictwa otwartego, znaczna większość to pacjenci gorącz­kujący. Zadanie lekarza szpitalnego jest pod tym względem niepomiernie łatwiejsze, gdyż do szpitala przybywają pacjen­ci, którzy już wcześniej byli w obserwacji lekarza tereno­wego, przeważnie w późniejszym okresie choroby, w którym nie wchodzą już w grę tzw. banalne infekcje, np. niepowikła-na grypa lub angina. W praktyce ambulatoryjnej przeważają stany gorączkowe spowodowane częściowo niegroźną infek­cją. Trudnym zadaniem lekarza jest wyodrębnienie tych nie­licznych chorych, którzy wymagają szybkiego ustalenia roz­poznania, lub też ścisłej obserwacji. Oczywiście stwierdzenie przyczyny gorączki w postaci anginy, kataralnych objawów grypowych, szczególnie w okresie epidemii, ustalenie wyraź­nego ropomoczu — pozwala na zaliczenie choroby do /katego­rii nienaglącej. U bardzo dużego odsetka chorych gorączku­jących w początkowym okresie nie spostrzegamy żadnych in­nych objawów patognomonicznych. Chorzy ci wymagają bacznej uwagi, gdyż i tutaj mogą się kryć choroby będące przedmiotem naszego zainteresowania, a więc wymagające szybkiej decyzji. „Ostry brzuch". Niewiele z chorób należących do kategorii ostrych chorób jamy brzusznej przejawia się wyłącznie w po­staci gorączki, nie wywołując bólu. Zawsze należy zbadać dokładnie jamę brzuszną, zwrócić uwagę na napięcie powłok, kształt brzucha, objaw Blumberga. Należy jednak powiedzieć, że w naszym doświadczeniu nigdy sama tylko gorączka, przy­najmniej jeżeli chodzi o dzieci starsze, nie była wyrazem jed­nej z naglących chorób jamy brzusznej, jeśli nie towarzyszyły 13- 195 jej inne objawy, szczególnie bólowe. Natomiast u małych nie­mowląt należy pod tym względem przejawiać większą ostroż­ność i badanie brzucha musi być szczególnie skrupulatne. Ropne i gruźlicze zapalenie opon może,, przejawiać się w pewnych okresach tylko wystąpieniem gorączki, bez wy­raźnych objawów nerwowych, co już podkreśliliśmy w od­nośnym rozdziale. Stany takie wymagają skrupulatnego bada­nia co do obecności objawów oponowych; u niemowląt należy bezwzględnie zbadać stan ciemiączka, przy najmniejszym zaś podejrzeniu powinno być dokonane nakłucie lędźwiowe. Zapalenie płuc. Jeśli gorączce towarzyszą zaburzenia odde­chowe w sensie wyraźnej duszności, a także przyśpieszonego oddechu w stosunku do wieku dziecka i ciepłoty ciała, ko­nieczne jest jak najdokładniejsze badanie płuc. W razie stwier­dzenia ogniska w płucach należy natychmiast, zwłaszcza u dziecka młodszego, wprowadzić leczenie antybiotykami. Ostrzegamy tutaj przed rutynowym podawaniem streptomycy­ny, szczególnie w fabrycznej kombinacji z penicyliną. Stosu­nek wzajemny tych dwóch antybiotyków w preparacie fa­brycznym jest nieodpowiedni, ■ zawiera za dużo streptomy--cyny. Dur brzuszny powinien być brany pod uwagę przy dłużej utrzymujących się stanach gorączkowych. Dotyczy to i innych postaci zakażeń salmonellowych. Jeśli gorączka trwająca już kilka dni jeszcze się nasila lub jeśli zjawiła się nagle i trwa, gdy przed wystąpieniem gorączki albo na samym jej początku były lub trwają objawy nieżytu pokarmowego (charaktery­styczne szczególniej dla niektórych postaci zakażeń salmonel­lowych), konieczna jest obserwacja kliniczna. Każde zakażenie salmonellami musi być możliwie szybko ustalone ze względu na dobro chorego, a także ze względu na konieczność jego odosobnienia. Gruźlica węzłów chłonnych i płuc. Każda gorączka trwająca kilka dni bez objawów nieżytowych musi być podejrzana w kierunku gruźlicy. Jeśli dziecko znajdowało się pod opieką poradni, miało systematycznie wykonywane odczyny tuber­kulinowe, można ustalić moment zakażenia dziecka. Jeśli pod tym względem przeszłość dziecka nie jest dostatecznie -znana, należy wszystkimi dostępnymi metodami rozpoznawczymi wy­ łączyć czynną sprawę gruźliczą. Wykonanie odczynu Bier- ) nackiego ma tutaj mniejsze znaczenie, gdyż różne choroby mogą dawać przyspieszone opadanie krwinek. Pilne nato­miast jest wykonanie odczynu tuberkulinowego, mającego zresztą znaczenie dla rozpoznania wtedy, jeśli dziecko nie było szczepione przeciw gruźlicy. W każdym bądź razie dodatni odczyn tuberkulinowy upoważnia do wykonania zdjęcia płuc. Badanie radiologiczne może .nieraz ustalić, że przyczyną 2—3-dniowego stanu gorączkowego było obostrzenie dotąd bezobjawowej gruźlicy umiejscowionej w węzłach tchawiczo--oskrzelowych, z okoliczną niedodmą lub nacieczeniem, lub że podłożem gorączki jest wysiew do płuc. Nowotwory, szczególnie nerek, mogą powodować gorączkę,czym nie należy zapomnieć. Toteż badanie pod tym wzglę­dem, szczególnie jamy brzusznej na obecność oporów, należy do obowiązkowego postępowania przy utrzymującej się go­rączce. Guzy nerek stanowią przedmiot naglącego postępowa­nia operacyjnego, a szczególnie wcześniej rozpoznany guz Wilmsa daje nie najgorsze rokowanie. Również białaczka przez dłuższy okres czasu może nie dawać objawów klinicznych, ta­kich jak powiększenia śledziony, węzłów chłonnych, objawów stawowych, poza gorączką. Rozstrzyga badanie hematolo­giczne. Ostre choroby zakaźne. Każda gorączka utrzymująca sie, dłużej niż 24 godz., bez objawów nieżytowych pozwalających na rozpoznanie stanu „grypowego", wymaga powtórnego zba­dania w dniu następnym, gdyż może to być początek choroby zakaźnej, która w tym czasie już daje się rozpoznać i wyma­ga energicznego leczenia. Udar cieplny i słoneczny. U małych niemowląt należy mieć na uwadze,możliwość przegrzania, szczególnie w miesiącach letnich przy zbytnim nasłonecznieniu. Są to stany niebez­pieczne, wymagające szybkiego usunięcia przyczyn przegrza­nia, zastosowania kąpieli letniej, stosowania środków prze­ciw zapaści. Nawadnianie wskazane jedynie w stanach wysu­szenia. Spostrzeżenie. W miesiącu czerwcu, podczas wielkich upa­łów, u niemowlęcia 6-miesięcznego stwierdzono gorączkę docho­dzącą do 40°. Okazało się, że dziecko było wystawione na balkon 1 przez kilka godzin znajdowało się pod wpływem promieni sło­necznych. Dziecko poprawiło się, jednakże niezbitym dowodem przyczyny gorączki i ciężkiego stanu była okoliczność, że kanarek, który na tymże balkonie znajdował się w klatce, zginął od udaru słonecznego. Powracając do sprawy jak się ma zachować le­karz w stosunku do przedłużającej się gorączki, należy za­proponować, że jeśli gorączka nie ustępuje, a stan ogólny dziecka jest zadowalający, należy dziecko odesłać do szpitala, co zresztą należy uważać za zasadę postępowania we wszyst­kich przypadkach gorączkujących, w których po kilku dniach nie zdołano rozpoznać choroby. Podawanie sulfonamidów, pe­nicyliny lub innego antybiotyku na chybił trafił jest niedo­zwolone, a nawet karygodne. Lekarz, który ulega naciskowi rodziców i stosuje na ślepo antybiotyki, nie będąc zmuszony do tego ciężkim stanem chorego, a nie wyczerpuje dostępnych metod rozpoznawczych, popełnia nie tylko błąd, ale naszym zdaniem, szkodzi powierzonemu mu pacjentowi. Dzieci bowiem przybywają do lekarzy zbyt późno, naj­częstsze rozpoznania lekarza są następujące: grypa, zapalenie płuc, gorączka gastryczna, ropomócz — choć nie ma ku temu podstaw dostatecznych. Chcemy raz jeszcze podkreślić, że fał­szywe jest stanowisko lekarza, które dawniej było uwarun­kowane względami podtrzymywania autorytetu, a dzisiaj cza­sem podyktowane jest chęcią uniknięcia powtórnych wizyt. Szczere stanowisko lekarza świadomego swej roli i przygo­towanego do pełnienia czynności zdobędzie sobie na pewno większe uznanie pacjentów niż pokrywanie swej często uza­sadnionej niewiedzy pozorami nieomylności. Mówiliśmy wyżej, że lekarz ambulatoryjny powinien czy­nić wysiłki dla wyjaśnienia przyczyny gorączki. Tutaj należy sobie zdać sprawę, które badania powinien wykonać lekarz terenowy, a które lekarz szpitalny. Dotyczy to oczywiście lek­ko chorych i w pierwszych dniach gorączki, gdyż chorzy w sta­nie ciężkim lub przy przedłużającej się chorobie wymagają odesłania do szpitala. Wykonywanie odczynów tuberkulino­wych powinno stać się rutynową metodą lekarza ambulato­ryjnego. Również, jak już wyżej powiedzieliśmy, jesteśmy przekonani o konieczności wykonania w odpowiednich przy­padkach nakłucia lędźwiowego i badania płynu mózgowo--rdzeniowego w prymitywnym laboratorium poradnianym. Również pożądane jest, ażeby lekarz ambulatoryjny był w sta­nie wykonać kontrolę radiologiczną. Już poprzednio zaznaczy­łem, że w poradni wśród ogromnej masy chorób gorączkują­cych powinni być wyodrębnieni ci chorzy, u których powstaje podejrzenie choroby naglącej. Karty takich podejrzanych cho­rych powinny być znakowane, pacjenci tacy powinni być pod nieustającą opieką poradni, a w razie niezgłoszenia się pacjen­ta, powinna być przeprowadzona kontrola domowa. Tym stanom, które uważamy za naglące należy przeciwsta­wić inne, w których również jedynym objawem jest gorączka, zaś przyczyna tej gorączki jest spowodowana chorobą utajoną dla oka lekarza. Jednakże nie wymagają one naglącego wstawiennictwa lekarskiego. Wyliczamy niektóre z nich jako najczęstsze: gorączka spowodowana wysuszeniem u mło­dego niemowlęcia, szczególnie noworodka, zapalenie tylnej jamy nosowo-gardłowej (rhinopharyngitis — adenitis retrona-salis), zapalenie ucha środkowego, zapalenie jam bocznych, ro-pomocz, zapalenie okołozębowe.