A A A

STANY NAGLĄCE U NOWORODKÓW Krystyna Buchcar-Haloń

  • CHOROBA KRWOTOCZNA NOWORODKÓW

    Ukryta skłonność do krwawień jest cechą charakterystyczną dla okresu noworodkowego, a krwawienie może powstać w wyniku nieznacznego urazu. Niektóre formy krwawień wy­stępujące w pierwszych dniach życia, jak: niewielkie wyna­czynienia do białkówek, siatkówki, wybroczyny i podbiegnię­cia na skórze części przodującej w czasie porodu, wynaczynie­nia między blaszki okostnej (krwiaki czaszkowe) o różnym nasileniu, krwawienia z pochwy (tzw. przełom hormonalny) są często obserwowane przez personel pracujący przy noworodku. Na skłonność do krwawień w pierwszych dniach życia no­worodka, warunkowaną zaburzeniami układu krzepnięcia krwi, jak również przejściowym stanem pewnej niewydolności naczyniowej, dotyczącej przede wszystkim układu kapillarów, nakładać się również mogą czynniki wrodzone (np. afibryno-genemia, krwawiączka) oraz zaostrzać proces istniejący — czynniki zewnątrzpochodne, jak leki przechodzące do pokar­mu matki (np. antykoagulanty, grupa salicylanów, antybioty­ki, np. chloromycetyna), a także dołączenie się urazu porodowego, niedotlenienia, zakażenia, choroba hemolitycz­ną itp. Za etiologię choroby krwotocznej noworodków uwa­ża się obecnie niedobór czynników krzepnięcia, wytwarza­nych w wątrobie i układzie siateczkowo-śródbłonkowym przy udziale wit. K. Najniższy poziom ich stężenia stwierdza się w 2 — 3 dobie życia. Należą do nich czynniki: II, III, VII, IX, X oraz czynnik Stuarta i protrombina. Mechanizm działa­nia wymienionych czynników wiąże się ze stanem dojrzałości funkcjonalnej i enzymatycznej komórki wątrobowej. Objawy choroby stanowią liczne krwawienia z różnych miejsc, jak z pępowiny, błon śluzowych, do skóry, z układu moczowego, narządów płciowych, układu oddechowego, do ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego. Obserwujemy krwawe stolce, zwykle czarne (zabarwienie ich zależy od umiejscowienia krwawienia i szybkości wydalania krwi), smółka jest koloru czarnego z krwawą obwódką na pie-lusze, nieraz dołączają się fusowate wymioty, w ciężkich przy­padkach występują objawy wstrząsu pokrwotocznego i zapaści krążeniowej. Rozpoznanie pomaga ustalić wykazanie przedłużonego czasu protrombinowego i przedłużonego czasu krzepnięcia (ponad 5'), przy prawidłowym czasie krwawienia i nie zaburzonej kurczli- wości skrzepu. Również dosyć charakterystyczny jest czas wy­stąpienie krwawienia między 2 — 5 dobą życia. W celu ustale­nia czy krew obecna w stolcu lub wymiotach nie pochodzi od matki (połknięta w czasie porodu, wyssana z krwawiących bro­dawek), należy wykonać badanie różnicujące zawartość hemo­globiny typu płodowego i dorosłych (dodanie 1% roztworu wodorotlenku sodu w stosunku 5 :1 do różowego, odwirowa­nego roztworu, uzyskanego uprzednio po spłukaniu wodą stol­ca lub wymiocin; jeśli krew pochodzi od matki — powstaje barwa brązowa, jeśli od dziecka — pozostaje nadal różowa). Leczenie. Stosuje się małe dawki witaminy K, 2 mg domięś­niowo, oraz przetaczania świeżej krwi w ilości 10 —15 ml/kg wagi ciała, w zależności od stanu dziecka i gwałtowności krwotoku. W ostro przebiegających przypadkach niezbędne jest kilkakrotne powtórzenie przetoczeń, w pierwszym okre­sie — nawet codziennych. W pielęgnowaniu dziecka koniecz­ne jest zachowanie spokoju, karmienie pokarmem kobiecym lub od matki — najlepiej nie gotowanym, o temperaturze po­kojowej, pojenie 0,9% roztworem soli fizjologicznej z dodat­kiem wit. C. Zapobieganie jest dyskusyjne, niektórzy proponują podawanie matce w czasie porodu wit. K lub wit. E (być może należałoby to przyjąć jako regułę, gdy w wywiadzie dotyczą­cym poprzednich urodzeń stwierdzono u dzieci objawy zabu­rzeń krzepnięcia).
  • CHOROBA HEMOLITYCZNA

    Ograniczenie zgonów i uszkodzeń trwałych związanych z cho­robą hemolityczna wiąże się z wnikliwą pracą poradni K i sprawną opieką lekarską w okresie ciąży, której jednym z celów jest wczesne wykrywanie przypadków niezgodności serologicznych matka — płód z zapewnieniem hospitalizacji dla każdego porodu, a w niektórych przypadkach umożliwie­nie hospitalizacji wcześniejszej w oddziałach patologii ciąży. W związku z tym przyjęta reguła oznaczania grupy krwi i czynnika Rh u wszystkich ciężarnych, a w przypadkach stwierdzenia czynnika Rh ujemnego lub obciążającego wy­wiadu rodzinnego — wykonania odczynu Coombsa pośrednie­go i poziomu przeciwciał — powinna być jak najskrupulat-niej przestrzegana. Wczesne rozpoznanie ciąży konfliktowej zwiększa szanse życiowe dziecka, chroniąc je niejednokrotnie przed późnym rozpoznaniem (w momencie ciężkiej żółtaczki), opóźnionym leczeniem i tragicznymi skutkami choroby hemo-litycznej noworodków (zgonem lub trwałym kalectwem). U kobiet z ciążą ^konfliktową wiążą się: poronienia, przedwczesne porody, martwe urodzenia, niedokrwistości, za­burzenia krzepliwości krwi, zaburzenia ze strony wątroby. U noworodka objawy chorobowe zależą od stopnia hemolizy, nasilenia hiperbilirubinemii, uszkodzenia naczyń włosowatych, upośledzenia czynności komórki wątro­bowej przy uwzględnieniu dojrzałości enzymatycznej wątroby oraz stopnia zmian w tkance mózgowej. Nasilenie zaburzeń warunkowane jest aktywnością reakcji antygen — przeciw­ciało (przeciwciał krążących w osoczu i związanych w tkan­kach), a obraz kliniczny w zależności od dominujących ob­jawów wyraża się trzema zespołami patologicznymi: ciężką żółtaczką (w 85%), niedokrwistością (w 10%) lub stanem obrzęku uogólnionego (w '5%). W przypad­kach ciężkich, połączonych najczęściej z nasiloną hiperbiliru-binemią, obserwujemy zmianę zachowania się dziecka, sen­ność, osłabioną reakcję na bodźce zewnętrzne, nieraz niepokój i drgawki, oczopląs, odrzucanie głowy ku tyłowi, wzmożenie napięcia mięśniowego, powiększenie wątroby i śledziony, bla­dość lub częściej zażółcenie skóry i śluzówek, obrzęki, wy­broczyny. Zdarza się również, że u dziecka po porodzie w sta­nie ogólnym dobrym, zaczynają narastać szybko objawy pa­tologiczne, rozpoczynając się zwykle w kilka godz. po uro­dzeniu od nasilającej się żółtaczki. Obraz histopatologiczny choroby hemolitycznej charakteryzuje się dużą ilością erytroblastów w naczyniach, obecnością krwiotwórczych wysp w wątrobie i śledzionie, przeładowaniem barwnikami żółciowymi, zawałami biliru-binowymi w obrębie piramid nerkowych, zmianami zwyrod­nienia miąższowego wątroby (marskość, ogniska martwicy) oraz w mózgu zmianami obrzękowymi i nieraz zażółceniem jąder podstawy mózgu, w wyniku zachwiania bariery ochron­nej między krwią a tkanką mózgową. Za wartość graniczną poziomu bilirubiny, przy której powstaje żółtaczka jądrowa (kernicterus), większość klinicystów przyjmuje 20 mg%. Wystąpienie żółtaczki w pierwszej dobie życia należy traktować jako patologiczne i wykonać obo­wiązujące badania krwi w kierunku wykrycia * choroby he­molitycznej. ,Do badań tych należą: określenie grupy krwi i czynnika Rh matki i dziecka, poziomu bilirubiny całkowitej i glukuronianu bilirubiny w surowicy krwi dziecka,-odczynu Coombsa bezpośredniego u matki i pośredniego u dziecka, je­śli to możliwe odczynu Munka-Andersena (czulszy niż odczyn Coombsa i częściej pozytywny w niezgodnościach grup głów­nych) oraz badania morfologicznego krwi dziecka, ze zwró­ceniem uwagi na stopień anemizacji, ilość erytroblastów i re-tykulocytów. W podejmowaniu decyzji co do leczenia ważne jest uwzględ- nienie anamnezy matki (ilość przebytych ciąż, stan poprzednich dzieci, zespół objawów choroby hemolitycznej przy pierwszej ciąży, przebyte przetoczenia krwi, heterohe-moterapia, analiza zachowania się przeciwciał grupowych lub anty-Rn w ciąży) oraz ocena stopnia narastania poziomu bili­rubiny w surowicy krwi. Odczyn Coombsa należy traktować jako odczyn nieswoisty, a ujemny jego wynik, jako nie wy­kluczający możliwości istnienia choroby hemolitycznej. W przypadkach stwierdzonej w okresie ciąży choroby he­molitycznej noworodka lub istniejącego podejrzenia (często przy braku badań matki), badania laboratoryjne należy po­brać od matki i dziecka już w sali porodowej. Oględziny łożyska są niejednokrotnie pierwszym momentem zwracającym uwagę otoczenia, sugerującym istnie­nie choroby hemolitycznej (łożysko jest duże, ciężkie, blade, niedokrwione). Łożysko powinno być przesłane do badania hi­stopatologicznego. Jeśli po urodzeniu dziecka nie istnieją warunki, pozwalające wykonać niezbędne badania, należy próbki krwi matki i dziec­ka, pobrane z żył, przesłać do najbliższej placówki posiada­jącej laboratorium. W razie zaś stwierdzenia objawów pato­logii, przesłać dziecko z matką lub dziecko z probówką krwi matki (zależnie od warunków terenowych) do oddziału wyso­ko kwalifikowanego, mającego możliwości zapewnienia pra­widłowej opieki dziecku z ciąży konfliktowej i w razie ko­nieczności wykonania przetoczenia wymiennego krwi. Pożą­dane jest również jednoczesne przesłanie probówki z krwią ojca. W zasadzie przypadki izoimmunizacji ciążowej płodu powinny być kierowane na oddziały specjalistyczne bezpośrednio przez lekarza opiekującego się ciężarną. Zdarza się, że ciężarną na­leży skierować na oddział patologii ciąży na pewien okres przed spodziewanym terminem porodu, ze względu na możli­wość- wcześniejszego rozwiązania z uwagi na dobro dziecka (narastanie lub spadek gwałtowny przeciwciał). Decyzję co do wcześniejszego rozwiązania ciężarnej, zwykle drogą cięcia cesarskiego, podejmują wspólnie lekarz położnik i pediatra, zwykle po uprzednim wykonaniu zdjęcia rtg płodu (konieczność wykluczenia wady rozwojowej płodu i obrzęku płodowego). Termin przyspieszenia porodu na ogół nie prze­kracza 34 — 36 tyg. ciąży (obawa przed nałożeniem stanu nie­dojrzałości na uszkodzony płód). Podwiązanie pępowiny w przypadku podejrzenia lub istnienia konfliktu serologicznego wykonuje się natych­miast po urodzeniu dziecka, nie czekając na moment ustania tętnienia pępowiny (ochrona przed nadmiarem przeciwciał). Tasiemkę należy założyć na pępowinę w odległości ok. 5 — 6 cm od pierścienia pępkowego, a kikut pępowiny obłożyć ja­łową gazą nasączoną 0,9% roztworem NaCl (zapobieganie szyb­kiemu wysychaniu). Leczenie choroby hemolitycznej, poza przypadkami lżejszy­mi, w których wystarcza podanie kroplówki dożylnej z 10% roztworu glukozy, kroplówki z 5% roztworu albumin lub ma­łych przetoczeń dożylnych krwi, sprowadza się do wykonania zabiegu przetoczenia wymiennego krwi. Zabieg przetoczenia wymiennego krwi u no­worodka pozwolił obniżyć ogólną śmiertelność w chorobie he­ molitycznej z 70 — 80% w okre­sie przed jego wprowadzeniem do poniżej 10%. Niebezpieczeń­stwo wystąpienia zgonu w związku z zabiegiem przetocze­nia krwi określane jest na 0,37 — 1,8% w statystykach różnych ośrodków. Wskazrania do prze­toczenia wymiennego krwi ustala się biorąc pod uwagę: wywiad matki, stan ogólny dziecka, badania krwi matki i dziecka oraz poziom Ryc. 2. Przekrój pępowiny bilirubiny w surowicy krwi i z widocznymi naczyniami. 1.—■ szybkość jego narastania. Po- żyIa pępowinowa, 2 — tętnice ziomy bilirubiny: narastające pępowinowe, do 10 mg% w 1 dobie, do 15 mg% w 2 dobie i do 20 mg% w 3 dobie życia — stanowią bezwzględne wskazania do przetoczenia krwi. Zawartość bili­rubiny w krwi pępowinowej 3 mg% nakłada obowiązek szcze­gólnej obserwacji dziecka i dokładnej kontroli narastania poziomu bilirubiny w surowicy krwi. Przeprowadzenie zabiegu wymaga warunków sali operacyj­nej. Zabieg wykonuje się zwykle metodą Diamonda w mody­fikacji Gassera przez żyłę pępowinową cewnikiem z masy plastycznej; niektóre oddziały specjalistyczne wykonują za­bieg, używając żyły pępowinowej do wprowadzenia krwi i tętnicy pępowinowej do jej upuszczania. Krew używana do zabiegu powinna być jak naj­świeższa, najlepiej 2—4-dobowa, ze względu na narastające w miarę upływu czasu przesunięcia jonowe (obniżenie pH, wzrost jonów potasu, wiązanie jonów wapnia z kwasem cy­trynowym), o temperaturze pokojowej. Do zabiegu zwykle szykuje się 500 — 700 ml krwi. Ilość użytej do przetoczenia krwi określa się na 2/i3 wagi ciała, przeciętnie przetacza się 2 — 3 razy tyle krwi, ile ma noworodek (ilość krwi nowo­rodka określa się na ok. 8 —10% ciężaru ciała). Dobór krwi do zabiegu zależy od rodzaju zestawienia konfliktowego doty­czącego grup krwi i czynnika Rh. W przypadkach konfliktu Rh należy przetaczać krew o czynniku Rh ujemnym, a grupie krwi zgodnej z grupą krwi dziecka. W przypadkach konfliktu grup A, B, 0 — należy przetaczać krew grupy 0 z czynnikiem Rh zgodnym z krwią dziecka, w przypadkach konfliktów podwójnych — w zakresie grup krwi i czynnika Rh — przetacza się krew grupy 0 z czynnikiem Rh ujemnym; krew używana do zabiegu powinna mieć jak najniższe miano izoaglutynin, co można osiągnąć, dodając specjalnej substancji neutralizu­jącej izoaglutyniny lub używając krwi uniwersalnej, na za­mówienie wykonanej przez stację krwiodawstwa, tj. zawie­siny krwinek czerwonych grupy 0 w surowicy krwi gru­py AB. Niektóre oddziały dla przypadków konfliktów grupowych używają zawiesiny przemytych krwinek grupy 0 o składzie antygenowym w zakresie Rh zgodnym z dzieckiem, w osoczu jednoimiennym z grupą krwi dziecka. Do zabiegu przygotowuje się: aparat do prze­taczania wymiennego krwi z rozdzielnikiem 3-kanałowym (lub — przy braku — zestaw strzykawek), cewniki z masy pla­stycznej, 2 szklanki, 2 kieliszki miareczkowane, sondę główko­wą, 2 pary nożyczek, zaciskacze, opinaki, pesety, klamerki, igły do szycia i wstrzyknięć, 2 skalpele, tasiemki do pępowi­ny, komplety wyjałowionej bielizny, aparat do przetoczeń krwi jednorazowych oraz wyjałowiony 0,9% roztwór NaCl, 10% roztwór glukonianu wapnia do podawania dożylnego, he­parynę, leki pobudzające krążenie i oddychanie, preparat wit. K, antybiotyki, tlen. Po odkażeniu pola operacyjnego, ułożeniu dziecka (przy unieruchomieniu, uwypukleniu brzucha i zapewnieniu ciepła) i wprowadzeniu okrężnymi ruchami cewnika do zwykle za­padniętego światła żyły pępowinowej i jego unieruchomieniu w żyle (przez zaciśnięcie podwiązki na pępowinie) — zaczyna się prowadzić zabieg pod stałą kontrolą stanu ogólnego dziec­ka, ciśnienia krwi, akcji serca i toru oddechowego. Czas jed­nego podania krwi i upustu nie powinien przekraczać 2—3 min.. (podaje się zwykle 10 ml i tyle upuszcza). Czas całego zabiegu: nie powinien przekraczać 1,5 godz. Komplikacją szybkiego po­dania może być obrzęk płuc, zbyt szybkiego upustu — za­paść. Zabieg przetoczenia wymiennego krwi powinien być w za­sadzie przeprowadzany przez każdy zespół lekarski położni­czo-noworodkowy. Wymaga on jednak dokładnego opanowa­nia techniki i starannego przygotowania. Ryc. 6. Zestaw do przetaczania wymiennego krwi. A — strzykaw­ka z rozdzielnikiem trójkanałowym; B — cewnik z masy plastycz­nej, wprowadzony do żyły pępowinowej; C — naczynie kalibro­wane do krwi upuszczanej; D — flakon z krwią podawaną; E — krótka wstawka kauczukowa do dodatkowych wstrzyknięć z wy­jątkiem glukonianu wapnia, który należy podawać bezpośrednio przez cewnik. Strzałki wskazują na kierunki przepływu krwi w czasie przetaczania. W wycinku u góry — przekrój rozdzielnika trójkanałowego w strzykawce Tzanka. Przed przetoczeniem wymiennym, zwłaszcza w przypadkach cięższych, korzystnie działa podanie uprzednio metodą kroplo­wą 5% roztworu albumin w ilości od 1,0 g do 1,5 g (przyspiesza proces wiązania bilirubiny wolnej z tkanek i zwiększa sku­teczność wymiany). W czasie zabiegu pamiętać należy o poda­niu na każde upuszczone 100 ml krwi 2 — 3 ml 10% glukonia-nu wapnia (w krwi konserwowej z cytrynianem dochodzi do spadku jonów Ca i metabolicznej alkalozy — możliwość wy­stąpienia drgawek u dziecka). Po ukończonym zabiegu dziecku należy podać w za­leżności od potrzeby: 2 mg wit. K, antybiotyki (penicylina 100 —150 tys. j. 2 razy na dobę, streptomycyna 10 mg/kg wagi ciała, kortykosteróidy 2 — 3 mg/kg wagi ciała oraz luminal. W niektórych przypadkach dodawane są: metionina (0,25 g na dobę), hepafort (0,5 mi — domięśniowo), cholamid (doustnie). Dziecku należy zapewnić ciepło, dopływ tlenu .(z przerwami) •oraz staranną indywidualną pielęgnację i obserwację.- W ciężkich przypadkach, przy narastaniu nadmiernym hi-perbilirubinemii, zabieg przetaczania wymiennego powtarza się ponownie. O przystawieniu dziecka do piersi matki decy­duje jego stan ogólny oraz badanie pokarmu matki na prze­ciwciała (brak przeciwciał w pokarmie). Do czasu utrzymy­wania się przeciwciał w pokarmie matki, dziecko karmimy pokarmem przegotowanym. Wypisując dziecko z oddziału, za­pewniamy mu jednocześnie stałą dalszą opiekę lekarza pe­diatry i psychologa. Przeprowadzając zabieg przetoczenia wymiennego krwi na­leży zawsze mieć na uwadze możliwość wystąpienia trud­ności i powikłań. Listę ich przytaczamy poniżej: trudności z wprowadzeniem cewnika (znalezienie światła ■żyły, zbyt długo przycięta pępowina, nisko położona za­stawka, zaburzenia rozwojowe) i z aspirowaniem krwi (ni­skie ciśnienie, złe ułożenie dziecka, skrzep w zestawie, skurcz Syły), powikłania przy wykonywaniu zabiegu: nieprawidło­wa droga cewnika (rozdarcie ściany żyły, otwarcie jamy ■otrzewnej), wprowadzenie powietrza do krwiobiegu (objawy szoku, szmer bulgotania nad sercem, sine plamy na skórze — "używać zestawów przezroczystych i nie wprowadzać cewnika zbyt głęboko), zatory skrzepami krwi (gdy zabieg wykony­wany jest w późniejszych dobach — zmiana tonów serca, si­nica, zaburzenia oddychania nasuwające podejrzenie zatoru płucnego), wciągnięcie cewnika (trzeba preparować żyłę), stan hipokalcemii (ciemne zabarwienie krwi aspirowanej, sinica kończyn, nieregularność i powierzchowność oddechów, przy­śpieszenie i głuchość tonów serca, wzdęcie brzucha, zwiększe­nie ciśnienia żylnego krwi, charakterystyczny obraz ekg — podanie glukonianu wapnia wyrównuje zaburzenia), przecią­żenie krwią (nadmierna podaż w stosunku do upustu, zwła­szcza u dziecka z niedokrwistością lub obrzękami prowadzi do nadciśnienia żylnego, objawów obrzęku płuc; — poja­wienie się drobnobańkowych rzężeń), nadmierny upust (przy­spieszenie akcji serca i głuchość tonów cofające się przy uzu­pełnieniu podaży); podanie zbyt zimnej krwi (szok, zaburze­nia krążenia i oddychanie — gdy poprawa nie następuje po podanym Ca — podać noradrenalinę), zatrzymanie akcji serca (na skutek oziębionej krwi, przeciążenia ilością krwi i ostrej niewydolności prawokomorowej oraz przy zaburzeniach elek­trolitowych spowodowanych podwyższeniem potasu i obniże­niem poziomu wapnia) — w tych przypadkach stosuje się wstrzyknięcie adrenaliny do serca, kontrolowany sztuczny oddech, masaż serca pośredni i bezpośredni przy otwarciu klatki piersiowej. Powikłaniem, któremu staramy się zapobiegać przez cały okres prowadzenia dziecka z chorobą hemolityczną — jest wprowadzenie zakażenia (przed, w czasie lub po zabiegu). Mimo przedstawionej dość długiej listy'powikłań konieczne jest' stwierdzenie, że sam zabieg przetoczenia wymiennego przeprowadzony przez wyspecjalizowany zespół, przy zacho­waniu koniecznych warunków, daje nieznaczny odsetek zgo­nów (poniżej 1%), na który wpływa bardziej stopień uszko­dzenia dziecka niż technika zabiegu. Przy omówieniu tym należy zwrócić uwagę, że wskazania do wymiennego przetoczenia krwi w klinice noworodka wy­kraczają poza chorobę hemolityczną, obejmując hiperbilirubi-nemie związane z niewydolnością enzymatyczną wątroby, upośledzeniem procesu glukuronizacji bilirubiny, z nasilającą się hemolizą oraz w wyniku szkodliwego działania leków (wit. K, sulfamidów, barbituranów, fenacetyny), zatruć (np. naftalenem), resorpcji dużych ■ wynaczynień krwi (krwiaki podokostnowe, podtwardówkowe). Do grupy wskazań do za­biegu wchodzić również mogą: ciężkie fetopatie noworodkowe (np. w chorobie wtrętów cytomegolicznych), żółtaczki warun­kowane genetycznie oraz ciężkie żółtaczki przebiegające z przewagą czynnika hemolitycznego w przebiegu zaburzeń niedotlenienia, zamartwicy i zakażeń.
  • NIEDODMA

    Niedodma stanowi częstą przyczynę zaburzeń oddychania no­worodka. Następstwem pierwszego wdechu jest rozprężanie się tkanki płucnej przy jednoczesnym wchłanianiu części wód płodowych. U wcześniaków i noworodków pochodzących z ciąży patologicznej lub porodu o przebiegu nieprawidłowym, należy się liczyć z opóźnieniem procesu upowietrzania się płuc. Niedodma wtórna powstaje najczęściej u noworodków przy aspiracji połkniętych wód płodowych, zachłyśnięciu przy pojeniu lub karmieniu, przy zespole błon szklistych, odczy­nach zapalnych dotyczących płuc. Przyczynę niedodmy sta­nowić również mogą zaburzenia ośrodkowego systemu nerwo­wego oraz zaburzenia rozwojowe. Stan dziecka i postępowanie lekarskie uzależnione są od przyczyny niedodmy. Tu jednie należy podkreślić wykorzy­stywanie pewnych możliwości zapobiegawczych, tj. niedo­puszczanie do stanów niedotleniania w okresie ciąży i porodu oraz ułatwianie pierwszej adaptacji dziecka (dokładna obser­wacja, częste odśluzowywanie, prawidłowa technika karmie­nia, najkorzystniejsze ułożenie dziecka, zapobieganie zakaże­niom oraz stała gotowość sprzętu do natychmiastowego udroż­nienia dróg oddechowych w przypadkach zakrztuszeń i za-chłyśnięć).
  • REJESTR PRZEPISÓW DOTYCZĄCYCH OPIEKI NAD NOWORODKIEM*

    Instrukcja Min. Zdrowia z 9. X. 1958 r. w sprawie organizacji opieki zdrowotnej zamkniętej nad noworodkami (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 20) z załącznikiem dotyczącym zasad urządzania i prowadzenia oddziałów i pododdziałów noworodkowych. Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 18, 1964 r., w pozycji 105, oma­wiając wytyczne do planu gospodarczego, budżetu na lata 1965— 1966, porusza sprawę obsady oddziału noworodków i norm budże­towych w odniesieniu do wydatków stałych i zmiennych na 1 łóżko wcześniaka i noworodka. Instr. Min. Zdr. z 9. VI. 1961 r. i załącznik do Instr. nr 35/61 za­wiera regulaminy szpitalne, a w nich regulamin oddziału (podod­działu) noworodków i wcześniaków. Rozp. Min. Zdr. z 29. VIII. 1958 r. w sprawie zapobiegania sze­rzeniu się zakaźnych schorzeń jelitowych przez nosicieli (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 56, poz. 277). Zakaz zatrudniania nosicieli w zakładach dziecięcych oraz obowiązek okresowych badań na nosicielstwo u pracowników. Instr. Min. Zdr. z 18. XII. 1955 r. w sprawie postępowania w przy­padkach zakażeń wewnątrzzakładowych (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 24. poz. 130). Instr. Min. Zdr. z 1. XII. 1958 r. nr 72/55 nakłada obowiązek pro­wadzenia księgi zakażeń wewnątrzzakładowych i niezwłocznego * Wiele podstawowych wiadomości z zakresu organizacji opieki nad noworodkiem i profilaktyki okresu okołoporodowego znaleźć można w pozycjach: L. Grabowiecka, L. Krotkiewska, J. Krupiń­ska, I. Krysztofowicz i in. „Zarys organizacji ochrony zdrowia mat-'ki i dziecka, PZWL. wyd. II, 1961 r., I. Krysztofowicz „Organiza­cja opieki profilaktycznej nad dzieckiem na wsi" wyd. Min. Zdr Depart. M. i Dz., PZWL. 1959 r.; Biblioteczka Metodyczna orga­nizatora oświaty sanitarnej — Nr 28, „Zdrowie Matki i Dziecka w Oświacie Sanitarnej" PZWL. 1965 r meldowania o przypadkach zakażeń — inspektorom sanitarnym i Wydziałom Zdrowia. Pismo Min. Zdrowia z 9. I. 1959 r. (Znak DL. 442-48/58) zawiera wytyczne w sprawie właściwego zapewnienia opieki noworodkom i wcześniakom rodzącym się w szpitalu lub w domu w przypadku zachorowania. Wytyczne dotyczą następujących przypadków: noworodków i wcześniaków w przypadku porodu septycznego, które wymagają izolacji i traktowania jako zagrażające zaka­żeniem; noworodków i wcześniaków chorych urodzonych na terenię oddziału położniczego przy dobrych warunkach izolacyjnych i do­brze przeszkolonym personelu; noworodki wcześniaki nie zagra­żające infekcją pozostałym mogą być leczone w odpowiednich po­mieszczeniach izolacyjnych dla noworodków i wcześniaków tego oddziału; noworodków i wcześniaków chorych urodzonych w izbach porodowych, w niżej kwalifikowanych oddziałach, w domu, a wy­magających specjalnych zabiegów pielęgniarsko-leczniczych, któ­rych izba porodowa ani dom nie są w stanie im zapewnić; dzieci te na oddziały noworodków i wcześniaków nie mogą być przyjmo­wane, lecz powinny one być kierowane bezpośrednio do oddziałów dziecięcych posiadających możliwości lecznicze; noworodków i wcześniaków zdrowych urodzonych w domu bądź w izbie porodowej, których matki ze względu na powikłania porodowe wymagają umieszczenia na oddziale położniczym; nowo­rodki te po dokładnym badaniu lekarskim powinny być przyjęte do pomieszczeń izolacyjnych oddziału noworodkowego celem odbycia kwarantanny lub umieszczone wraz z matką w odrębnym pomie­szczeniu izolacyjnym; w żadnym przypadku nie można traktować ich a priori jako chore ani zdrowe i umieszczać na oddziałach nie­mowlęcych w środowisku dzieci chorych, a z drugiej strony należy mieć na uwadze możliwości wniesienia przez nie zakażenia na oddział noworodków; wcześniaków zdrowych urodzonych w większości w szpitalach powiatowych; oddziały noworodkowe powinny być przystosowane do zapewnienia właściwej opieki wcześniakom urodzonym na tere­nie własnego szpitala. W związku z tym przesyłanie wcześniaków zdrowych z jednego szpitala do drugiego powinno być ograniczone dó wyjątkowych przypadków z uwzględnieniem zabezpieczenia przed wniesieniem zakażenia. Każdy przypadek schorzenia zagra­żający zakażeniem pozostałym noworodkom, przy braku odpowied­nich pomieszczeń izolacyjnych, powinien być przeniesiony z oddzia­łu noworodków na oddział dziecięcy. Pismo Min. Zdrowia i Opieki Społecznej Departamentu Matki i Dziecka nr DL.033/Sn.2/60 z dnia 4. V. 1960 r. zwraca uwagę na konieczność poprawienia poziomu opieki nad chorymi noworodka­mi i wcześniakami. Pismo Min. Zdrowia DL.033.S/41/58 omawia transport noworod- ków. Przypomina, że kierownicy oddziałów noworodkowych są w pełni odpowiedzialni, w przypadku przewożenia dziecka do in­nego oddziału, za zapewnienie noworodkowi (wcześniakowi) właści­wego transportu odpowiednim środkiem lokomocji w warunkach chroniących go przed zakażeniem, przegrzaniem, oziębieniem. Kie­rownik Oddziału (lekarz kierujący) powinien sprawdzić przesyłaną dokumentację lekarską (wywiady), opis stanu dziecka, informacje dotyczące stanu leczenia oraz zabezpieczyć właściwe przesłanie pobranego do badania materiału, np. w przypadku konfliktu serologicznego. Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 8, poz. 50 z dnia 18. III. 1961 r. oraz Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 9, poz. 61 z dnia 15. IV. 1961 r. zawiera Instr. Min. Zdrowia i Opieki Społecznej oraz wytyczne w sprawie znakowania niemowląt i noworodków przy użyciu tuszu o następującym składzie: Gentianae violet. 1,0, Argenti nitrici 30,0, Gummi arab. 5,0, Spirit. vini 5,0, Glycerini 20,0. Instr. Min. Zdrowia nr 14/51 z dnia 30. III. 1951 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 8 z 15. IV. 1951 r.) wskazuje na obowiązek zawiadamiania 0 wypadkach zgonów w oddz. noworodkowych w ciągu 3 dni wszystkie zainteresowane placówki służby zdrowia oraz zwraca uwagę na konieczność wypełniania ustalonych ankiet dotyczących przypadków zgonów. Wytyczne Min. Zdrowia i Op. Społ. z dnia 29. VII. 1960 r. DL. 4191-R/40/60 (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 17, poz. 79) mó­wią o obowiązku prowadzenia analizy każdego przypadku zgonu niemowlęcia. Sprawę wykonywania sekcji zwłok noworodków i niemowląt reguluje pismo Dep. M. i D. z dnia 4. VIII. 1961 r. Dl-039-So35/61 (Dz. Urz. Min. Zdr. i OS nr 20, poz. 123). Szczegółowe dane doty­czące ustalania przyczyny zgonu i wypełniania kart zgonu znaj­dują się w broszurze pt. „Chowanie zmarłych". Rozp. Min. Zdrowia i Opieki Społ. z 30. IV. 1955 r. dotyczy obowiązkowych szczepień ochronnych przeciw gruźlicy (Dz. Urz. nr 2, poz. 13). Dz. Urz. Min. Zdrowia nr 24, poz. 133 z dnia 31. XII. 1957 r. na­kłada na Oddział Położniczy obowiązek sporządzania sprawozdań na formularzach Mz/G-5 dotyczących szczepień śródskórnych BCG noworodków. Wytyczne Min. Zdrowia i Opieki Społ. z dn. 17. VI. 1960 r. (DL. 408-9/60), dotyczą sprawy planu działalności w zakresie za­pewnienia wszystkim noworodkom śródskórnych szczepień" BCG 1 planu rewakcynacji (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 17, poz. 79). Pismo Dep. M. i D. Dl. 033 AO-39/59 zwraca uwagę na konieczność ochrony noworodków i niemowląt przed przegrzaniem. Organizację dyżurów lekarskich na oddziałach noworodkowych omawia zarządzenie Min. Zdr. z 1958 r. — Monitor Pol. 83/58, poz. 476 Na sprawę zapobiegania i zwalczania zakażeń tężcem noworod- ków zwraca uwagę pismo Dep. M.D.-DL-442/25/61 (Dz. Urz. Min. Zdr. i OS. nr 20, poz. 123, 1961 r.). Przypomnieniem przepisów w sprawie zapobiegania zatruciom barwnikami anilinowymi na oddziałach noworodków i niemowląt jest pismo DL. LZ. 1/57 z dn. 10. I. 58 r. oraz pismo'Dep. Zaopat. Mater.-Techn. ZG. 2515/5 z dn. 26. III. 58 r. Obowiązek stosowania jednolitych pojęć dotyczących porodów i urodzeń oraz definicje pojęć dotyczących porodów i urodzeń na­kłada Instr. Ministrów: Zdrowia i Opieki Społecznej, Obrony Na­rodowej, Spraw Wewnętrznych, Komunikacji oraz Sprawiedliwości z dnia 5 maja 1962 r. i załącznik do niej (Monitor Pol. nr 48.z dnia 16. VI. 1962 r.). Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 12, 1965 r. — porusza sprawę wykonywania zabiegu Crede za pomocą roztw. l°/o azotanu srebra. Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 2, rok 1966, poz. 7 zawiera wy­jaśnienie Depart. Matki i Dziecka w sprawie szczególnej ostrożno­ści przy wykonywaniu zabiegu Crede u noworodków. Wytyczne postępowania w związku z konfliktem serologicznym u ciężarnych i noworodków opracowane są przez Instytut Matki i Dziecka, 1966 r., a przeznaczone dla poradni dla kobiet, wiejskich ośrodków zdrowia, oddziałów położniczych i noworodkowych.
  • TEŻYCZKA NOWORODKA

    Zespół objawów tężyczki w okresie noworodkowym nie wy­stępuje często, lecz ze względu na niepokojący obraz kliniczny 1 skuteczność leczenia, należy o nim pamiętać w różnicowaniu stanów patologicznych. Tężyczkę w okresie noworodkowym obserwuje się częściej u chłopców niż u dziewczynek, a za czynniki usposabiające do wystąpienia tężyczki w 2 pierw­szych dniach życia uważa się uraz porodowy, w tężyczce wy­stępującej w późniejszych dniach (5 — 6) należy większą rolę przypisywać składnikom pożywienia. W tężyczce noworodka obserwuje się .zwykle niski poziom wapnia (mniej niż 8 mg) i podwyższony poziom fosforu (ponad 6 mg), co można łączyć z pewną niewydolnością przytarczyc. Czynność fosfataz nie wykazuje odchyleń. Poza grupą tężyczki hipokalcemicznej, w okresie noworodkowym wiele zespołów wchodzi w skład grupy normokalcemicznej. Na ujawnienie się zespołu objawów tężyczki noworodka (stany hipokalcemicz-ne) znaczny wpływ wywiera patologia okresu ciąży — np. cu­krzyca ciężarnych, stany hipoproteinemii, zaburzenia hormo­nalne. Informacje dotyczące zaburzeń w przebiegu ciąży, jak już niejednokrotnie podkreślono, stanowić mogą i w przypad­ku objawów tężyczkowych cenną wskazówkę dla postępowa­nia lekarskiego leczniczego i profilaktycznego. Do objawów należą: drgawki, drżenia włókienkowe, napady sinicy i bezdechu, wymioty, krzyk gwałtowny, zanoszenie się, stridor, wzdęcia brzucha, dodatni objaw Chwostka, obrzęki, tachykardia — w sumie charakterystyczny, obraz nadmiernej pobudliwości układu nerwowego i przesunięć elektrolitowych. Leczenie polega w przypadku wystąpienia drgawek na wstrzyknięciu dożylnym 10% roztworu glukoriianu wapnia w ilości 5 —10 ml w kroplówce lub (gdy istnieją trudności) na wprowadzeniu do żołądka zgłębnikiem 30 — 50 ml 2% roz­tworu chlorku wapnia i przejściu na dalszą podaż doustną 2 — 5% roztworu chlorku wapnia przez okres 1 tyg. -W~upor- czywych stanach drgawkowych stosowany jest wodzian chlo-ralu w lewatywach. Przy różnicowaniu drgawek okresu noworodkowego należy brać pód uwagę możliwość: uszkodzenia ściany naczy­niowej (krwawienia wewnątrzczaszkowe), istnienia defektów rozwojowych tkanki mózgowej (np. porencefalia, niedorozwo­je, wodogłowie), zakażenia (np. bakteryine, wirusowe, tokso­plazmoza, cytomegalia) i zaburzeń metabolicznych związanych ze stanem matki i płodu.
  • USZKODZENIA OKOŁOPORODOWE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

    Uraz okołoporodowy powstaje w wyniku uszkadzającego dzia­łania czynników mechanicznych (ucisk, przerwanie ciągłości tkanek), fizycznych (wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego), chemicznych (niedotlenienie, zatrucia, zmiany w biochemi-zmie krwi) jak również czynników hemolitycznych (niezgod­ność serolog.) lub drobnoustrojowych i pasożytniczych (tokso­plazmoza, listerioza, cytomegalia). Efektem zaburzeń, jakie powodują, są zmiany tkankowo-funkcjonalne i strukturalne (przekrwienie, przesięk, obrzęk, wynaczynienia, krwotok, zmiany wsteczne, wytwórcze i degeneracyjne). Przeciwdziałanie urazowości okołoporodowej noworod­ków stanowi zadanie stale na co dzień aktualne dla zespołu pracowników z opieki nad matką i dzieckiem. Uszkodzenia okołoporodowe (mózgu i rdzenia) są nadal pierwszą lub drugą przyczyną zgonów w statystykach umieralności płodów i no­worodków i pozostają nadal podstawowym czynnikiem etiolo­gicznym.uszkodzeń trwałych, obniżających osobniczą wydol­ność biologiczną. Wylew wewnątrzczaszkowy stwierdza się w badaniach ana-tomopatologicznych w 50 — 65% przypadków, w których ob­serwowano zespół objawów zamartwicy. Obraz kliniczny wylewu u noworodków do­noszonych jest bardziej urozmaicony i charakterystyczny niż u wcześniaków, co wiąże się m. in. z większą wrażliwością dziecka donoszonego na niedotlenienie i z dojrzalszymi odczy­nami biologicznymi na działanie czynników szkodliwych. U noworodków donoszonych często obserwujemy obraz wzmo­żonej pobudliwości, zaburzenia oddychania (oddechy płytkie, powierzchowne, przyspieszone oddechy o rytmie Cheyne-Sto-kesa) i krążenia, sinicę kończyn, sine cienie dookoła' ust i no­sa pogłębiające się przy płaczu, szeroko rozwarte oczy, cier­piący wyraz twarzy, zaburzenia snu, głośny jęk, nieraz prze­raźliwy krzyk, nadmierną pobudliwość, drżenie kończyn, stany przeddrgawkowe, drgawki, hipertonię, szponowate usta­wienie palców dłoni; nieraz zaś obraz pewnego zahamowania, osłabienie reakcji na bodźce zewnętrzne, osłabienie lub znie­sienie odruchów, stan pewnej apatii, senność, maskowaty wy­raz twarzy, obniżenie napięcia mięśniowego. U wcześniaków dominują objawy zmniejszonej ruch­liwości, hipotonii mięśniowej, zniesienie odruchów, stany ziębnięcia, częste napady bezdechu i sinicy, obrzęki, twardziny. Powikłaniem najczęściej obserwowanym w przypadkach uszkodzeń wewnątrzczaszkowych jest zapalenie płuc; u wcze­śniaków moment dodatkowo usposabiający stanowi w różnym stopniu nasilona niedodma. Zdarza się również, że dołączają się objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak wzdęcia, objawy porażenne. W obrazie anatomopatologicznym — u donoszonych domi­nują uszkodzenia dotyczące namiotu móżdżku (rozerwania) i wylewy do komór, krwiaki podtwardówkowe; u niedonoszo-nych zaś zmiany są bardziej rozrzucone, najczęściej są to ma­sywne wylewy podpajęczynówkowe, dooponowe oraz do ko­mór. Charakterystyczne zmiany obserwuje się nieraz w płu­cach w postaci licznych wynaczynień do tkanki płucnej, da­jących często obraz krwotocznego zapalenia płuc (płuco-móz-gowe). Zgony noworodków z powodu wylewów krwawych nastę­pują zwykle w pierwszych 2 — 3 dobach życia. Zgony w póź­niejszym okresie (2 — 4 tyg.) należą do przypadków, w których stwierdzono utrudnioną i przedłużającą się adaptację (ciężka żółtaczka, przedłużająca się żółtaczka, duży lub źle się wyrów-nywający spadek wagi, skłonność do zakażeń, niechętne ssa­nie, niewielkie odchylenia w badaniu neurologicznym). Urazy rdzenia wiążą się z zabiegami położniczymi, połączo­nymi z nadmiernym użyciem siły przy prowadzeniu porodu. Zdarzają się przede wszystkim przy zbyt silnym pociąganiu (wchodzi tu w grę moment wydłużania, a nie ucisku) za szyję dziecka albo przy mocnym przygięciu lub odgięciu głowy rozległości uszkodzeń. Należą do nich zaburzenia oddychania, obniżenie lub zniesienie odruchów ścięgnistych, porażenia wiotkie koń­czyn dolnych, zaburzenia czynności układu moczowego, osła­bienie lub zniesienie czynności zwieraczy, zaburzenia nerwo-wo-mięśniowe w połykaniu, często wiotkość uogólniona, upo­śledzone działanie mięśni klatki piersiowej i brzucha (brzuch zwykle duży, miękki, upośledzona praca przepony z wciąga­niem przestrzeni międzyżebrowych). Odchyleniom tym w ok. 30% przypadków towarzyszą objawy uszkodzenia gałązek splotu barkowego. Na zmiany anatomopatológiczne w zgonach wczesnych składają się: drobne i większe wynaczynienia, skrzepy, rozdarcia opony twardej i istoty rdzenia, zniszczenia tkanki nerwowej, obecność torbieli rzekomych wypełnionych krwią; w obrazach sekcyjnych późniejszych spotyka się zmia­ny degeneracyjne i zbliznowacenia. Krwiaki podtwardówkowe manifestują się bezpośrednio po urodzeniu lub po upływie tygodni lub miesięcy. Do objawów wczesnych należą: wzmożone napięcie mięśniowe, zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (uwypuklenie ciemiączka), sztywność karku, drgawki, nierówność źrenic, niedokrwistość w następstwie większego wynaczynienia,'nasilająca się żół­taczka (hemoliza — hiperbilirubinemia); obmacywaniem i oglądaniem kości czaszki można nieraz wykryć objawy zła­mania oraz wgniecenia. Objawy późniejsze to: powiększanie się obwodu głowy, utrzymujące się napięcie ciemienia, drgaw­ki, zmiany na dnie oka. Obrzęk opon i mózgu jest lżejszym klinicznie uszkodzeniem ośrodkowego systemu nerwowego niż poprzednie, ale skutki mogą być podobnie niekorzystne, zwłaszcza co do prawidło­wego, późniejszego rozwoju. U noworodka stwierdza się wte­dy zwykle pewną ospałość, mniejszą ruchliwość, obniżenie ciepłoty, osłabioną reakcję na bodźce zewnętrzne, nieraz na­pięcie ciemienia, gorszą pierwszą adaptację, niechętne ssanie, źle wyrównujący się fizjologiczny spadek wagi urodzeniowej, wymioty. Przy podejmowaniu decyzji co do interwencji leczniczej należy mieć na uwadze następujące fakty: że różne etiologicz­ne odczyny patologiczne mogą dać podobny obraz kliniczny (uogólniona odczynowość u noworodków), że układ nerwowy stanowi układ czynnościowo dynamiczny (poszczególne ośrod- ki rozrzucone są na- różnych piętrach układu i powiązane z różnymi utkaniami), że zaburzenia dotyczące mózgu dopro­wadzić mogą do wypadnięcia (zahamowania) działania wyż­szych sfer w następstwie wzmożenia (odhamowania) czynności ośrodków rozwojowo niższych i wreszcie, że procesy patolo­giczne dotyczą układu nerwowego znajdującego się w stanie dojrzewania rozwojowego, co rzutuje na pewne maskowanie, ujednostajnienie odczynu, utrudnienie zaburzeń adaptacyj­nych oraz niejednokrotnie na niewspółmierność reakcji w sto­sunku do intensywności bodźca. W rozpoznaniu urazów porodowych pomocna jest analiza stanu zdrowia matki, warunków jej życia, przebiegu ciąży i porodu. Stwierdzono, że urazy okołoporodowe stwierdza się w 30 — 50% porodów kobiet niezamężnych i u kobiet, których ciąża przebiegała nieprawidłowo (np. zatrucie ciążowe, krwa­wienia). Urazowość noworodków zwiększają zabiegi położnicze, jak: kleszcze, pomoc ręczna, obrót, ręczne wydobycie płodu, stosowanie vacćum extractor. Uszkodzenia noworodków z cię­cia cesarskiego wiążą się zwykle ze wskazaniami lekarskimi, a nie z samym zabiegiem, oraz z czasem podjęcia decyzji co do wykonania zabiegu (cięcie cesarskie wykonane ze względu na matkę, np. przy krwotoku, cięcie cesarskie wykonane wsku­tek braku postępu porodu, przedłużającego się II okresu po­rodu, objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu)r szereg zaburzeń wiąże się z nieprawidłowo podaną narkozą. W pielęgnowaniu i postępowaniu lekarskim z noworodkami z podejrzeniem lub stwierdzeniem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego należy zapewnić jak największy spokój. Przez pierwszy okres burzliwych objawów pielęgnację i za­biegi wykonywać najlepiej, nie wyjmując dziecka z łóżka, karmić i poić w sposób jak najwygodniejszy dla dziecka (pi­peta, łyżeczka, smok, zgłębnik) — do piersi matki nie przy­stawiać. W celu unikania dodatkowych bodźców, wstrzyknię­cia należy ograniczyć do najniezbędniejszych, a, większość leków, jeśli to możliwe, podawać doustnie. W ciężkich przy­padkach niezbędne jest zapewnienie dziecku indywidualne]' pielęgnacji. Na leczenie zwykle, objawowe składają się: podawanie,tle-! nu — nieraz z przerwami (stężenie 30 — 40%; przez wodę), za­pewnienie ciepła (nie przegrzewać), w przypadkach hiperter-mii podanie lodu na głowę (w pęcherzu przywieszonym do pręta łóżka, aby nie uciskał głowy), kąpiele ochładzające, .po­dawanie luminalu, lewatyw z 0,5% roztw. wodzianu chloralu (w ilości 0,25 g), kroplówek z 10% glukozy w ilości 60 ml/kg wagi ciała, wstrzyknięć dożylnych z roztw. 40% glukozy w ilo­ściach zwiększających się, począwszy od 4 — 5 ml do 10 — 15 ml; witaminy K — 2 mg/na dobę domięśniowo; wit. B-6 — 5 mg/na dobę domięśniowo, kortykosterydy — kortyzon 5 mg/kg wagi ciała na dobę doustnie lub domięśniowo, hydrokortyzon 2 — 3 mg/kg wagi ciała na dobę doustnie lub domięśniowo, predni-son 2 mg/kg wagi ciała doustnie, leki krążeniowe (patrz rozdz. Choroby z objawami ze strony układu krążenia). Stoso­wane są również preparaty wapnia (doustnie, domięśniowo) oraz wit. C. Korzystne jest również podawanie świeżej krwi w ilości 5 —10 ml/kg wagi ciała — ostrożnie, mając na uwa­dze niedopuszczenie do większego wzrostu ciśnienia. Profi­laktycznie (zwiększona skłonność do zakażeń) podawane są antybiotyki, jeśli to możliwe najlepiej doustnie. W rozpo­znaniu i leczeniu pomocne są: dokładne badanie neurologicz- | ne (wskazana konsultacja z neurologiem), rentgenograficzne, encefalograficzne oraz stosowanie pneumografii, angiografii, nakłuć lędźwiowych i podoponowych; te ostatnie badania wy­ magają doświadczenia i ostrożności w podejmowaniu decyzji [ich wykonania. Niektórzy korzystają z metody transluminacji. Nakłucia lędźwiowe i podoponowe wykonywane w celach lodbarczających, diagnostycznych i leczniczych — jeśli to mo-Iżliwe — powinny omijać pierwsze doby życia ze względu na i możliwość zaostrzenia krwawienia. W niektórych przypadkach (np. krwiakach podtwardówkowych) wcześnie rozpoczęte le­ czenie zmniejsza znacznie skutki uszkodzenia (opróżnienie krwiaka, niedopuszczenie do zmian uciskowych). Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest łatwa, istnieje konieczność roz­ różnienia płynu urazowego od płynu z domieszką krwi w cza­sie wykonywania nakłucia. Płyn skrwawiony w czasie zabie­ gu oczyszcza się w miarę wypływania, po odwirowaniu płyn staje się przejrzysty, próba benzydynowa jest ujemna, a w osa­ dzie krwinki czerwone świeże. Przy punkcji płyn powinien wypływać wolno, a ilość wpuszczonego płynu nie powinna być większa niż 5 ml (niedopuszczenie do dużej różnicy w ci­śnieniu) Ograniczenia urazowości okołoporodowej noworodków na­ leży oczekiwać od czynnej działalności profilaktycznej, na któ­rą składają się: — jak najwcześniejsze objęcie opieką fachową kobiety cię­ żarnej; — wczesne wykrywanie chorób ogólnych i patologii ciąży połączone z rozsądnym stosowaniem leków i niezbędną hospi­talizacją; zapobieganie porodom przedwczesnym (uszkodzenia wy­stępują 10-krotnie częściej u płodów niedonoszonych); prowadzenie porodu z punktu widzenia dobra płodu i noworodka (ograniczenie porodów zabiegowych, zwiększanie wskazań do cięcia cesarskiego, zapobieganie wystąpieniu za­grażającego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, ogra­niczenie stosowania środków spasmolitycznych i barbitura­nów u matki, zapobieganie przedłużającej się i gwałtownie przebiegającej akcji porodowej, umiejętne zmniejszanie opo­rów ze strony krooza — prawidłowa ochrona, nacięcia); zapewnienie nowo narodzonemu dziecku ułatwienia pierwszej adaptacji i możliwości udzielenia szybkiej umiejęt­nej pomocy w stanach naglących (np. zamartwica, choroba hemolityczna, zespół zaburzeń oddychania) oraz ochrony przed zakażeniem.
  • UWAGI OGÓLNE I OBJAWY PODSTAWOWE

    Pierwsza ocena i obserwacja lekarska stanu ogólnego nowo urodzonego dziecka w powiązaniu z dokładnie zebranym wy­wiadem rodzinnym i wnikliwą analizą przebiegu ostatniej ciąży i porodu — stanowią klucz do podjęcia przez lekarza prawidłowego postępowania. Postępowanie to ma na celu: ułatwienie noworodkowi przystosowania się do warunków ży­cia zewnątrzmacicznego, wczesne wykrycie objawów choro­bowych oraz właściwą interwencję zapobiegawczą i leczniczą. Należy podkreślić, że od spostrzegawczości osób opiekujących się noworodkiem, szybkości decyzji lekarskiej i momentu pod­jęcia sprawnego i prawidłowego postępowania zależy nie­jednokrotnie życie i dalszy rozwój dziecka. Noworodek jest bowiem pacjentem szczególnie wrażliwym na niedopatrzenia opieki pielęgniarskiej i lekarskiej. Nieprawidłowe postępowa­nie lub zwłoka w rozpoczęciu leczenia prowadzić u niego mo­gą do zmian patologicznych, nieodwracalnych. Ponadto, wia­domo, że nawet przy prawidłowo przeprowadzonym leczeniu efekt jego u noworodków bywa często wątpliwy lub zawodny. Prawidłowy dalszy rozwój dziecka wiąże się więc jak naj­ściślej z zakresem i jakością profilaktyki stosowanej przed urodzeniem się dziecka (opieka nad zdrowiem rodziców uwzględniająca czynniki progenetyczne, systematyczna opie­ka nad ciężarną, wnikliwe i wczesne wykrywanie i leczenie przypadków patologii ciąży z zapewnieniem niezbędnej hospi­talizacji w okresie ciąży lub przed terminem porodu), z opieką w okresie porodu (stosowanie techniki i zabiegów oszczędza­jących płód) i po porodzie (zapewnienie jak najlepszych wa­runków środowiskowych przy stałym nadzorze lekarskim). Pierwsze oględziny i badanie lekarskie powinny odbyć się bezpośrednio po urodzeniu dziecka; badanie przeprowadza le­karz pediatra, ewentualnie lekarz położnik lub lekarz innej specjalności, obecny'przy porodzie; w przypadku nieobecno­ści lekarza badanie przeprowadza położna, ale właściwe ba­danie lekarskie powinno być przeprowadzone jak najszyb­ciej. Badanie to stanowi pierwszą ocenę wydolności życiowej noworodka, jego dojrzałości, stanu ogólnego, a jednocześnie wykrywa i dokumentuje zauważone zaburzenia rozwojowe, skutki urazu porodowego oraz inne zaburzenia związane z cho­robą matki i przebiegiem ciąży (np. zaburzenia hipotroficzne, objawy izoimmunizacji lub ciężkiej niedokrwistości). O wynikach badania lekarskiego i zauważonych odchyle­niach od stanu prawidłowego należy w sposób oględny zawia­domić matkę; w przypadkach, gdy stan jej na to nie pozwala, o zauważonych odchyleniach trzeba zawiadomię jak najszyb­ciej rodzinę, Informując dość wcześnie, unikamy wielu niepo­rozumień, jakie mogą powstać między rodziną a personelem służby zdrowia. Badanie i jego dokumentacja określają: stan ogólny (dobry, średnio ciężki, ciężki); zamartwica (pierwotna, wtórna, I stopnia — sina, II stopnia — blada, metody postępowania i czas cucenia); zachowanie (ruchliwy, nieruchliwy); krzyk (kwilenie, cichy, głośny, przeraźliwy, mózgowy, w jakim czasie od momentu urodzenia); stan skóry (zabarwienie, napięcie, elastyczność, zauwa­żone odchylenia od stanu prawidłowego); żółtaczka (umiejscowienie, skóra, białkówki, śluzówki); stan tkanki podskórnej (stopień jej rozwoju); obrzęki (umiejscowienie i ich charakter); układ oddechowy (sposób oddychania, częstość odde­chów, ich regularność, wynik badania fizykalnego płuc); układ krążenia (położenie i czynność serca, dźwięczność i akcentowanie tonów); brzuch (kształt, obwód w cm, wielkość wątroby, śle­dziony); pępek (umiejscowienie, zabarwienie sznura pępowino­wego, odchylenia); narządy moczowo-płciowe zewnętrzne (męskie, żeńskie, obecność jąder w mosznie, pokrycie warg sromowych mniej­szych przez większe, odchylenia); napięcie mięśniowe (obniżone, wzmożone, w normie); układ nerwowy (odruchy: ryjkowy, ssania, pełzania, chwytny, Moro; pobudliwość, zachowanie); układ ruchowy (prawidłowość ruchomości, zaburzenia, odchylenia); czaszka (kształt, obwód w cm, charakterystyka kości, wielkość i poziom ciemienia, szerokość szwów, zachowanie ko­munikacji między ciemiączkami przednim i tylnym, obecność ciemiączek bocznych, lokalizacja i wielkość przedgłowia); uszkodzenia porodowe dotyczące skóry, tkanki pod­skórnej, mięśni, kości płaskich, długich, nerwów obwodo­wych, ośrodkowego systemu nerwowego, narządów wewnętrz­nych; wady rozwojowe (układowe, narządowe; stopień, w jakim zagrażają życiu; decyzja co do natychmiastowej-interwencji chirurgicznej). W badaniu należy również dążyć do wczesnego wykrycia ewentualnego wrodzonego zwichnięcia lub nadwichnięcia sta­wów biodrowych w celu rozpoczęcia korekcji w pierwszych dniach życia,. Dane dotyczące wywiadu rodzinnego (stan zdrowia matki i ojca, wiek, charakter pracy, warunki środowi­skowe), zdrowia posiadanych dzieci, przebiegu poprzednich ciąż i porodów oraz przebiegu ostatniej ciąży (choroby w niej przebyte, przyjmowane leki) i przebiegu porodu (stosowane zabiegi, czas trwania porodu, długość I i II okresu porodu, moment odpłynięcia wód płodowych, za­bieg nacięcia krocza oraz leki i środki narkotyczne stosowane w czasie porodu) — jak również analiza badań dodat­kowych matki — uzupełniają wynik oględzin lekarskich. Tłumaczą jednocześnie pewne odchylenia i decydują o postę­powaniu lekarskim interwencyjnym czy zapobiegającym wy­stąpieniu stanu naglącego okresu noworodkowego. Znaczenie wyżej wymienionych momentów będzie podkreślane przy omawianiu poszczególnych stanów chorobowych. W tym miej­scu dla przykładu można zwrócić uwagę na znany związek zbyt gorliwej ochrony krocza (za wszelką cenę unikanie jego nacięcia) i uszkodzeń wewnątrzczaszkowych u wcześniaków i u noworodków matek-pierwiastek; przedłużającego się poro­du i stanów niedotlenienia i zamartwicy u noworodka; niedo­statecznego udrożnienia przez odśluzowanie dróg oddechowych noworodka w czasie porodu i późniejsze powikłania ze strony narządu oddechowego (zapalenie płuc, niedodma, zespół ostrych zaburzeń oddechowych noworodka). Znajomość w mo­mencie rodzenia się dziecka badań laboratoryjnych matki, np. badań krwi, chroni je niejednokrotnie przed wystąpieniem ciężkiej żółtaczki, opóźnieniem zabiegu przetoczenia wymien­nego krwi, a nieraz przed samym zabiegiem, przed wystąpie­niem stanu ciężkiej niedokrwistości lub przesunięć elektroli­towych w płynach ustrojowych (przypadki zatruć ciążowych lub zaawansowanej cukrzycy). Test V. Apgar, stosowany w wielu klinikach, a oparty na punktowaniu pięciu umownych cech określanych w 60 sek. od urodzenia, ułatwia lekarzowi pierwszą ocenę dziecka, jak również pozwala na wstępne rokowanie co do dalszego stanu dziecka, a nawet na ocenę w pewnym sensie jakości opieki po­łożniczej. Sumę punktów 10 otrzymuje noworodek bez zastrze­żeń, sumę 0 noworodek bez oznak życia — martwo urodzony. Liczbę wypadkową 7 uznano za graniczną; indeks powyżej 7 dobrze rokuje, poniżej 7 rokowanie staje się bardziej wątpli­we — noworodki z oznaczeniami 6, 5, 4 wymagają troskliwej opieki i zwykle interwencji lekarskiej. Obserwacja i pielęgnacja w pierwszych godzinach życia i w pierwszej dobie życia prowadzone w trosce o ułatwienie procesów adaptacyjnych, jak również w celu pewnej niwe­lacji wstrząsu, jaki dla noworodka stanowi przejście przez akt rodzenia, pogłębiają nasze poznanie uzyskane bezpośrednio po urodzeniu. się dziecka. W obserwacji tej zwracamy uwagę na: temperaturę (konieczne zapewnienie ciepła); krwawienie z kikuta pępowiny (kontrola co 15 min.); wtórne zakrztuszanie się wymiotowanymi wodami pło­dowymi (częste odśluzowywanie przy użyciu gruszki lub cew­nika, układanie na prawym boku z głową i klatką piersiową niżej położonymi); sposób połykania płynów; moment oddania smółki i moczu (pewna orientacja w drożności odcinków); sposób oddychania (swobodny, nieregularny, utrudniony z cechami duszności, z udziałem mięśni pomocniczych, z wcią­ganiem dolnego odcinka mostka); zabarwienie skóry (sinica uogólniona, obwodowa, dookoła ust i nosa, pogłębiająca się przy płaczu); ogólne zachowanie się dziecka (spokojne, niespokojne, nie śpi, patrzy szeroko otwartymi oczami, układa się w określony sposób, jęczy, stęka, płacze cicho, krzyczy przeraźliwie); moment pojawienia się żółtaczki (pierwsze za żółcenia skóry występują zwykle między łukami brwiowymi i na fał­dach policzkowych w okolicy nosa). Doświadczenie wykazuje, że tak przeprowadzona obserwacja nowo urodzonego dziecka, jak to podano wyżej, uwzględnia- Cecha 0 1 2 akcja serca brak poniżej 100 powyżej 100 oddech brak zwolniony nieregularny regularny napięcie mięśni brak obniżone poje­dyncze ruchy żywe ruchy odruch podraż­nienia nosa cew­nikiem brak grymas kicha, krzyczy zabarwienie skóry sine lub blade sinica kończyn różową Schemat V. Apgar. jąca przy ostatecznej interpretacji objawów jego wiek ciążo-wy (nakładające się cechy niewczesnego, przedwczesnego, do­noszonego i przeterminowanego urodzenia), zmniejsza do mi­nimum możliwość, przeoczeń, pozwala w porę wykryć wadę rozwojową, uraz porodowy, zwrócić uwagę na zbyt wczesną i patologiczną żółtaczkę, zapobiec narastaniu objawów ostrego zespołu niewydolności oddechowej, ostrej niedokrwistości (np. skrwawienie przez pępowinę, krwotok matki), włączyć postę­powanie zapobiegające zakażeniu (poród w warunkach anty-sanitarnych, poród septyczny). Przestrzegając omówionego toku postępowania obserwacyjnego chronimy często dziecko przed rozwinięciem się obrazu stanu, naglącego w klinice' no­worodka. Noworodek, niezależnie od miejsca urodzenia,-'musi mieć stworzone warunki gwarantujące całkowitą ochronę jego zdrowia. A więc w lecznictwie zamkniętym
  • ZABURZENIA W ODDYCHANIU

    Oddychanie płucne, zewnątrzmaciczne, zaczyna się z reguły przed ustaniem tętnienia pępowiny. Pierwszy wdech warun­kują: reakcja na bodźce czuciowe (zetknięcie się pępowiny z powietrzem, oziębienie, kurcz naczyń, osłabienie prądu krwi) oraz reakcje na zmiany chemiczne zachodzące we krwi (spadek wysycenia tlenem krwi tętniczej, podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, obniżenie pH krwi): Pogłębienie się stanu niedotlenienia z jednoczesnym' nad­miernym wzrostem stężenia dwutlenku węgla prowadzi do obniżenia lub zniesienia pobudliwości ośrodka oddechowego; działalność jego może być również zaburzona na drodze me­chanicznej (uszkodzenia wewnątrzczaszkowe) lub przy istnie­niu wady rozwojowej. Dla pełniejszej interpretacji zaburzeń oddechowych noworodka należy mieć również na uwadze zło­żoność ośrodka oddechowego, jego funkcjonalną a nie jedynie anatomiczną całość (ośrodki centralne w mózgu, układ chemo-receptorów w postaci ciałek szyjnych i aortalnych, ośrodki niższego rzędu — rdzeniowe). Prawidłową funkcję oddychania gwarantuje prawo współdziałania — aparat obwodowy nie działa bez bodźca idącego z ośrodka wyższego rzędu, aparat zaś centralny staje się bezsilny wobec niewydolności obwodu (aspiracja płynu, wady rozwojowe, zespół błon szklistych, wro­dzone zapalenie płuc, upośledzenie funkcjonalności nerwów obwodowych — przeponowych i międzyżebrowych). W dłużej trwającym bezdechu noworodków na obraz kwasicy oddechowej nakładają się również zaburzenia kwasicy meta­bolicznej związanej przede wszystkim z produkcją kwasu mlekowego. Decydujący niejednokrotnie wpływ na przebieg zaburzeń w oddychaniu płodu i noworodka mają, jak wiado­mo, stany patologii ciąży i porodu.
  • ZAMARTWICA

    Zamartwica — wynik zaburzeń w zaopatrzeniu płodu lub no­worodka w tlen — stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgo­nów płodów i noworodków w statystykach umieralności oko­łoporodowej. Pozostaje ona również w związku etiologicznym z zaburzeniami rozwojowymi psychomotorycznymi. W większości przypadków zamartwica pourodzeniowa jest stanem wiążącym się ściśle z przebiegiem porodu, z warunka­mi, jakie powstały w końcowym etapie życia wewnątrzłono-wego, w wyniku których tworzy się zespół objawów zagraża­jącego lub w pełni rozwiniętego niedotlenienia wewnątrzma-cicznego. Sprawne prowadzenie porodu, zapobiegające wystą­pieniu zamartwicy wewnątrzłonowej płodu, ogranicza znacznie tragiczne skutki bezdechu pourodzeniowego noworodka. Zaopatrzenie płodu w tlen zależy od: prawidłowego wysyce- nia krwi matki tlenem i prawidłowego krążenia krwi matki prawidłowego rozwoju łożyska i sprawnej czynności kosmków płodowych oraz-od prawidłowego rozwoju ściany macicy i jej naczyń. Schematycznie ze stanowiska fizjopatologii można rozróż­ nić: niedotlenienie anoksyczne, na skutek ogra niczonego dopływu tlenu do płodu; niedotlenienie zastoinowe, gdy poziom wysycenia tlenem jest wystar­ czający, lecz wadliwa dynamika krążenia upośledza dostar­ czanie go w prawidłowej ilości tkankom noworodka; niedo­ tlenienie anemiczne, w którym dochodzi do redukcji środków transportu (np: choroba hemolityczna, krwotok matki). Znajomość tych faktów nakazuje personelowi fachowemu obecnemu przy porodzie zachowanie pełnej gotowości w celu natychmiastowej interwencji w czasie akcji porodowej (zapo­ bieganie zamartwicy wewnątrzłonowej) i po urodzeniu (wy­ prowadzenie ze stanu bezdechu) w przypadkach podejrzewa­ nej lub stwierdzonej patologii. Na patologię tę rzutuje:' stan matki (niewydolność oddechowa, np. przy gruźlicy astmie, niewydolność krążenia, niedokrwistość, krwawienie narkoza, zatrucie ciążowe, stan przedrzucawkowy, rzucawka choroby przemiany materii, zakażenia); zaburzona mechanika skurczów ^macicy (skurcze gwał­towne z przerwami krótszymi niż .10 sek., przedłużająca się czynność porodowa); — zaburzenia zależne od' stanu jaja płodowego (wady pę­powiny, ucisk na pępowinę,- nieprawidłowości anatomiczne i czynnościowe łożyska); przedwczesne odklejanie się łożyska, łożysko przodujące przedwczesne odpłynięcie wód płodowych; patologia stanu płodu (wady rozwojowe, izoimmunizacja nadmierna aspiracja wód płodowych, skrwawienie się płodu) Czynniki dodatkowo usposabiające do wystąpienia niedotle­nienia stanowią: wiek ciążowy (końcowy okres ciąży, w któ­ rym wysycenie względne tlenem w żyle pępowinowej spada do 50%, a nawet 30%), ciąża przenoszona (zmiany degenera- cyjne' w łożysku) i niedonoszona, wiek matki powyżej 35 lat, kolejność ciąży (częstość występowania wzrasta począwszy od siódmej ciąży), jak również stosowanie preparatów tylnego płata przysadki mózgowej i narkozy ogólnej. O przebytym niedotlenieniu wewnątrzmacicznym świad­czą — poza zaburzeniami w tętnie płodu — zielono podbarwio- ne Wody płodowe (wzmożona perystaltyka jelit wskutek prze­wagi nerwów błędnych doprowadza do oddania smółki przez płód). W wyniku niedotlenienia w mózgu dochodzi do przekrwie­nia, zmian obrzękowych, wybroczyn, większych wynaczynień krwi. Podobne zmiany powstają w narządach wewnętrznych. Niedotlenione ściany naczyniowe stają się kruche i przepu­szczalne; kruchość ścian naczyniowych zwiększa się w miarę trwania porodu (ponad 14 godz.). W komórkach nerwowych niedotlenienie prowadzi do zmian czynnościowych i morfolo­gicznych. Objawy. Zamartwica pourodżeniowa noworodków — efekt współdziałania wymienionych czynników — klinicznie cha­rakteryzuje się-bezdechem (lub pojedynczymi, sporadycznymi wdechami, często o, typie oddechów rybich „gasping"), zabu­rzoną czynnością serca, sinicą lub bladością skóry, obniżonym lub zniesionym napięciem mięśniowym oraz zaburzeniami układu nerwowego (zwykle osłabienie odruchów nerwowych, w ciężkich stanach całkowite ich zniesienie). Występowanie zamartwicy I lub II stopnia (dawniej sinej i bladej) 'wiąże się ze zmianami ilościowymi^ które w klasycznych obrazach cha­rakteryzują się sinym lub bladosinym (nieraz woskowym) za­barwieniem skóry ,i całkowitym zniesieniem odruchów w za­martwicy II stopnia, z wyłączeniem reakcji na bodźce ze­wnętrzne. Stan dziecka, urodzonego w zamartwicy i cofanie lub narastanie objawów najlepiej określić za pomocą testu Apgar, wykonanego w 1 oraz 3 min. życia, a następnie co 5 min., do chwili stabilizacji stanu dziecka. Wyprowadzenie noworodka ze stanu zamartwicy wymaga od otoczenia doświadczenia, spokoju i zrozumienia patofizjo­logii samego zjawiska. Cucąc należy pamiętać o usprawnieniu dwóch składowych odpowiedzialnych za prawidłową funkcję oddychania, tj. obwodu klatki piersiowej i płuc (drożność dróg oddechowych, upowietrzenie, dojrzałość, sprężystość tkanki płucnej, sprawne działanie mięśni oddechowych) oraz ośrod­ków centralnych (przywrócenie prawidłowej funkcji ośrodków oddechowych). Kierunki działania sprowadzają się do nastę­pujących czynności: udrożnienia (oczyszczania dróg oddecho­wych), zapewnienie ciepła, dostarczenia tlenu, pobudzenia od­dychania i krążenia, zapewnienia dziecku maksymalnego spo­koju mimo nagłości sprawy. Udrożnienie — odśluzowanie wstępne jamy noso--gardłowej wykonuje się za pomocą wyjałowionej gruszki gumowej (50 —100 ml) z miękkim końcem lub za pomocą cewnika Nelatona nr 10, 12, 14 połączonego z dużą strzykawką lub odsysaczem pedałowym, elektrycznym lub wodnym o sile ssącej nie większej niż 20 cm słupa wody. Możliwe jest rów­nież odsysanie ustami, poprzez cewnik zaopatrzony w szklaną rurkę z bańką szklaną (zbiornik płynu). W razie braku mano­metru, siłę ssącą określić można wykorzystując zasadę naczyń połączonych (w jednym naczyniu z wodą, przez które prze­pływa tlen, umieszczamy rurkę szklaną, której wysokość od dolnego końca zanurzonego w wodzie do powierzchni wody wynosi 20 cm). W ciężkim przypadku, przy braku laryngo­skopu i konieczności głębszego odśluzowania, należy spokojnie i umiejętnie manipulując, wprowadzić cewnik do tchawicy, uciskając palcem lewej ręki górny brzeg nagłośni i prowadząc cewnik prawą ręką po palcu lewej; głowę dziecka należy ułożyć niżej i odgiąć ku tyłowi, zwracając ją jednocześnie do prawego boku. Przy wykonywaniu zabiegu udrożniania dróg oddechowych noworodek powinien być ułożony najlepiej na pochylni o kącie 20 — 30°, z klatką piersiową uwypukloną (podłożyć wałek). Z zalegających wód płodowych należy rów­nież przez zgłębnik opróżnić żołądek (zapobiega wtórnemu zachłyśnięciu). Często do wykonania pierwszego wdechu wy­starcza wstępne odśluzowanie i podrażnienie cewnikiem za­kończeń nerwu błędnego. W ciężkiej zamartwicy, przy ma­sywnej aspiracji wód płodowych, korzystne jest odessanie i udrożnienie metodą laryngoskopii i intubacji. Intubacja no­worodka nie wymaga znieczulenia, najlepiej przeprowadzać ją za pomocą rurki o średnicy 3 — 4 mm w celu uzyskania dużego światła dróg oddechowych. Zabieg intubacji wymaga przeszkolenia i powinien być ograniczony do przypadków nie­zbędnych. Zabieg odśluzowywania nie może być ciągły — na­leży go przerywać (możliwość porażennego bezdechu). Ciepło można zapewnić dziecku, umieszczając je pod lampą — ogrzewaczem, dodając termofory z ciepłą wodą, za­wijając dziecko w ogrzaną bieliznę. Kąpiel w ciepłej wodzie nie jest obecnie stosowana ze względu na niemożność ułoże­nia dziecka w pozycji z głową niżej, uniemożliwienie spraw­nego wykonywania podstawowych zabiegów udrożnienia dróg oddechowych i natlenowania. Dostarczanie tlenu rozpoczynamy po udrożnieniu dróg oddechowych; gdy dziecko zaczyna wykonywać słabe ru­chy oddechowe, tlen można podać przez rurkę gumową. Stru­mień tlenu powinien dopływać pod średnim ciśnieniem z szyb­kością ok. 3 l/min.; można również dziecko umieścić w namio­cie tlenowym. Podawany tlen przepływa zawsze przez płuczkę z wodą, a pożądane jego stężenie nie przekracza 40% dla do­noszonych i 30% dla wcześniaków. W przypadku gdy po od-śluzowaniu nie uzyskujemy akcji oddechowej, podajemy tlen innymi sposobami. Obecnie coraz szerzej stosowane jest wdmuchiwanie powie­trza z ust osoby cucącej do ust noworodka, zwłaszcza w przy­padkach, gdy zaistniały trudności z podaniem tlenu w inny sposób. Metoda ta stwarza jednak możliwość zakażenia dziec­ka (gaza jałowa nie jest dostateczną ochroną); nie bez zna­czenia też są różnice w pojemności oddechowej i życiowej płuc osoby ratującej i ratowanej. Każdy z oddziałów noworodków powinien dysponować apa­raturą tlenową, wtłaczającą tlen pod określonym ciśnieniem poprzez tchawicę do płuc. Wprowadzony tlen wchłania się przez pęcherzyki płucne, a utlenowana krew powoduje natle-nowanie ośrodka oddechowego, przywracając lub usprawnia­jąc jego funkcję. Wprowadzanie tlenu pod ciśnieniem (nie większym niż 15 — 20 cm słupa wody) musi być bardzo ostro­żne, aby nie doprowadzić do powikłań, pęknięć pęcherzyków płucnych i odmy. W ogóle jest kilka metod wykonania sztucznego oddechu kontrolowanego z nadciśnieniem przerywanym. Godna pole­cenia, jest metoda półotwarta lub bezzastawkowa za pomocą zestawu ratowniczego do metody półotwartej z maską. Ane­stezjolodzy stosują w tym celu intubację rurką Ayra. Oddech kontrolowany wykonywany jest przez zamykanie palcem górnego wylotu maski lub wylotu oddechowego rurki Ayra, przy przepływie tlenu 3 — 4 ł/min. Czas wdechu powi­nien być krótki (zatkanie palcem otworu na 0,2 — 0,5 sek.). Wydech jest dłuższy, "1,5 — 2 sęk., i występuje przy odsło­nięciu wylotu maski. Używane ciśnienie dodatnie nie powinno przekraczać 15 cm słupa wody ze względu na możliwość ro­zerwania tkanki płucnej. Ilość oddechów wykonywanych ryt­micznie powinna wynosić 30 — 40 na 1 min. Używanie automatów tzw. resuscitatorów, których cechą charakterystyczną jest prowadzenie sterowanego oddychania przy wytwarzaniu dodatniego i ujemnego ciśnienia, wymaga szczególnej czujności i doświadczenia personelu lekarskiego i stosowane jest praktycznie w specjalistycznych ośrodkach w pojedynczych przypadkach. ' Pobudzenie oddychania i krążenia — poza odśluzowaniem i podaniem tlenu — sprowadza się obecnie do systematycznego, miarowego ucisku klatki piersiowej ręką osoby cucącej, której palce obejmują klatkę piersiową dziec­ka. Ruchy naprzemienne, uciskające i zwalniające wykonuje się średnio 18 — 20 razy na 1 min.; zabieg ten stanowi jedno­cześnie pewien rodzaj masażu serca. W przypadku niewysłuchiwania tonów serca, należy wyko­nywać masaż serca pośredni (przez klatkę piersiową). W tym celu układamy palce lewej ręki na klatce piersiowej w ten sposób, że palec 1 (kciuk) leży w okolicy przyczepów III i IV żebra do mostka, pozostałe palce wsuwamy pod lewy łuk żer browy jak najgłębiej i*rytmicznie uciskając przez przeponę (pod łukiem), wykonujemy ruchy wyciskające krew z serca, ok. 60 — 80 na 1 min. Jeśli istnieją przyczyny uniemożliwia­jące wsunięcie palców pod łuk żebrowy, masaż serca można wykonać poprzez rytmiczne uciskanie klatki piersiowej w oko­licy mostka na głębokość ok. 2 cm. Wykonywanie tzw. sztucznego oddychania przy użyciu rąk lub nóg dziecka jest obecnie zarzucone i niewskazane, (trau-matyzacja — pęknięcia, wątroby, śledziony). Błędem lekar­skim jest również stosowanie przy cuceniu noworodka: wa­hań Schultzego, bicia~"w pośladek, wieszania dziecka za stopy, głową w dół, kąpieli w gorącej i zimnej wodzie. Stosowanie środków farmakologicznych w stanach zamartwicy jest zwykle zbędne. W ciężkich przy- padkach można z niektórych leków korzystać bardzo ostrożnie dopiero po udrożnieniu iutlenowaniu, uwzględ­niając ogólny stan noworodka. Podawanie lobeliny wcześnia­kom jest wycofane, u donoszonych dyskutowane i bardzo ogra­niczone, podobnie jak preparaty kardiamidu i koraminy (uszko­dzenie ośrodka oddechowego, drgawki). Gdy mimo stosowania opisanych wyżej zabiegów stan dziecka pogarsza się, mo­żna wstrzyknąć domięśniowo kofeinę w dawce 0,03 — 0,05 u"donoszonych i w dawce 0,005 — 0,01 u wcześniaków, trak­tując ją jako stymulator oddechowy. Stosowane są również w ciężkich zaburzeniach wstrzyknię­cia 10% lub 20% roztworu glukozy, w ilości 10 — 20 cm przez żyłę pępowinową (cewnikiem), ok. 10 cm — 40% glukozy Z adrenaliną (0,1 ml roztworu 1 :1000) lub noradrenaliną (0,05 — 0,1 ml roztworu 1 : 500). Domięśniowo adrenalinę po­dajemy w ilości 0,2 ml roztworu 1/1000. Z leków neurople-gicznych używany jest largaktyl w dawkach wstępnych do­mięśniowych V2 — XU mg, z przejściem na podawanie doustne w dawce 2 mg/l kg wagi na dobę, lub dożylnych 3 — 5 mg, z przejściem na podawanie doustne w dawce 2 mg/l kg wagi ciała. Largaktyl można podać z zachowaniem największej ostrożności lub w ogóle nie podawać, w przypadkach podej­rzanych o wylew. W zamartwicy związanej z narkozą ogólną matki, lub też sto­sowaniem u niej środków uspokajających czy znieczulających, jak: morfina, skopolamina, dolantyna, kodeina, fenaktyl, fe-nergan, atropina, które przechodząc przez łożysko uszkadzać mogą ośrodek oddechowy — należy podać noworodkowi śro­dek z grupy antagonistów wyżej wymienionych leków — jak nalorfinę w dawce 0,1—0,2 mg/l kg wagi ciała. Przy wyborze znieczulenia położniczego należy mieć zawsze na uwadze do­bro płodu. Niektóre oddziały jako środki analeptyczne stosują Micoren (Geigy) w dawce '/3 — V« amp. domięśniowo lub Ka-rion (Richter) w dawce '/a amp. domięśniowo; należy podkre­ślić, że środki te mogą usprawnić funkcjonowanie ośrodka od­dechowego, ale tylko w przypadkach, gdy ośrodek ten działa. " W przypadkach wyprowadzenia noworodka ze stanu za­martwicy należy zapewnić mu dokładną obserwację, troskli­wą opiekę, spokój, ciepło i tlen z przerwami; w przypadkach dłużej trwającej zamartwicy ze znaczną aspiracją brudnych wód płodowych wskazane jest podanie profilaktyczne penicy­liny w ilości 150 000 — 200 000 j. na dobę przez okres 5 dni. Decyzję co do podania dziecka do piersi matki należy uzależnić od jego stanu; przy dobrym stanie ogólnym, dziecka po prze­bytej zamartwicy nie należy podawać matce wcześniej niż po 3 dobach.
  • ZATRUCIA

    Zatrucia barwnikami anilinowymi zawartymi w tuszu do zna­kowania bielizny następują u noworodków w wyniku zawija­nia ich w bieliznę (pieluchy) świeżo ostemplowaną. Bielizna po znakowaniu powinna być wietrzona, dwukrotnie prana i gotowana. W wyniku zatrucia u noworodków stwierdza się nagłe zała­manie stanu ogólnego, senność, osłabienie reakcji na bodźce zewnętrzne, bladość, sinicę, nieraz z odcieniem brunatnawym, duszność, fusowate wymioty. Krew ma zabarwienie ciemno­brązowe — badanie spektroskopowe wykrywa obecność methemoglobiny, badanie morfologiczne — niedokrwistość. Obecność hemoglobiny płodowej stanowi moment usposa­biający do powstawania methemoglobiny, podobnie jak fizjo- logiczna labilność glutanionu — charakterystyczna dla okresu noworodkowego. Leczniczo stosuje się środki redukujące — 1 mg błękitu metylenowego w 1% roztworze glukozy dożylnie oraz wita­minę C doustnie lub dożylnie, cytochrom C, przetaczania świe­żej krwi i tlen. Wczesne uchwycenie zatrucia i włączenie sprawnego działania lekarskiego pozwala na szybkie cofnięcie się objawów. Zatrucia naftaliną zdarzają się u noworodków zawijanych w bieliznę przesypaną tym środkiem. Do zatrucia dochodzi przez przewód pokarmowy, układ oddechowy (wdychanie), przez skórę. Naftalen po wchłonięciu się do krwi przechodzi do wątroby, gdzie tworzy kwas naftaleno-merkapturowy i utlenia się do alfa i beta-naftalenu, który jest czynnikiem hemolizującym krwinki czerwone. Związki naftalenu blokują czynność enzymatyczną reduktazy glutationu, co prowadzi do naruszenia całości krwinek. Czynnik usposabiający może sta­nowić niedobór lub brak dehydrogenazy glukozo-6-fosforano-wej, co pociąga za sobą wahania zredukowanego glutationu w krwinkach. Reakcje te pogłębiają się przy pewnych uwa­runkowaniach genetycznych. Zatrucie daje obraz ostrej ane­mii hemolitycznej z methemoglobinemią i obecnością ciałek Heinza. Zabarwienie skóry staje się blade, następnie sinobru-natne. Ilość czerwonych krwinek spada, podobnie wartości hemoglobiny. W rozmazach stwierdza się fragmentację ery­trocytów, narastają wartości retikulocytów. W moczu (często hematuria) stwierdza się obecność beta-naftalenu. Leczniczo niezbędne są przetoczenia krwi dożylne (naj­lepiej świeżej od dawcy), nieraz przetoczenia krwi wymienne, wstrzyknięcia kroplowe 5% roztworu glukozy z wit. C (400 mg/dobę), cytochromu C, tlenoterapia. Zatrucie tlenkiem węgla zdarza się w domach prywatnych i oddziałach noworodków wskutek wadliwego systemu ogrzewniczego . (dymiące piece, nieprawidłowa konstrukcja, wadliwość kominów itp.). We krwi dochodzi do wytworzenia się tlenko-węglowej Hb, co nakłada się u noworodka na endo­genne wytwarzanie CO, wzmożone szczególnie w stanach hi-perbilirubinemii. Objawy stanowią: senność, apatia; bladość lub sinica z przebarwieniami żywoczerwonymi, duszność, ob­niżenie napięcia mięśniowego, wymioty, nieraz drgawki. Za­burzenia naczynioruchowe dają w efekcie wybroczyny, obrzę­ki, plamy różowo zabarwione. W płucach dochodzi do prze­krwienia, -nieraz do objawów obrzęku, w sercu do zmian
  • ZESPÓŁ BŁON SZKLISTYCH

    Zespół zaburzeń oddychania, jaki powstaje w wyniku wytwo­rzenia się w pęcherzykach płucnych i przewodach pęcherzy­kowych błon hialinowych (substancji kwasochłonnej), unie­możliwiających' prawidłową wymianę gazową, występuje przede wszystkim u noworodków, u których przed lub w cza­sie porodu istniały momenty niedotlenienia. W wywiadzie u tych noworodków stwierdza się często przebytą zamartwicę, aspirację wód płodowych, cięcie cesarskie wykonane z przy­czyn bezwzględnych, wypadnięcie pępowiny, łożysko przodu­jące. Zdarzają się również pojedyncze przypadki, w których nie udaje się uchwycić momentu usposabiającego ani w zdro­wiu matki, ani w przebiegu ciąży i porodu. W obserwacjach klinicznych i potwierdzeniach sekcyjnych dotyczą przede wszystkim przedwcześnie urodzonych. Przy analizie przypadków zaburzeń oddychania podejrza­nych o istnienie błon szklistych warto pamiętać, że zespół ten stwierdza się również w klinice dorosłych i dzieci starszych (w odrze, krztuścu, "mocznicy, chorobach kolagenowych, w ziarnicy złośliwej, w chorobie reumatycznej, gruźlicy płuc, w zatruciu tlenkiem węgla, sulfamidami, w tkance płucnej na­świetlonej promieniami rtg). Z prac dotyczących etiopatogenezy zespełtt błon szklistych na podkreślenie zasługują te, które wykazują wpływ czyn­ników krążeniowych i pewnej niewydolności kapilarów płuc­nych (przesiąkanie osocza) przy jednoczesnym braku w na­błonku pęcherzyków płucnych — substancji utrzymującej na­pięcie powierzchniowe (zapadanie się pęcherzyków, niedodma, obniżona podatność płuc); badania wskazują również na zwią­zek stanów przekrwienia i zmian obrzękowych w konsolida­cji błon (składnikiem błon jest fibryna) oraz na istnienie de­fektu enzymatycznego wyrażającego się deficytem aktywatora plazminy (niemożność upłynnienia włóknika). Znajomość tych faktów pomóc może w interpretacji stanu klinicznego, a jedno­cześnie ułatwia profilaktykę. Objawy niewydolności oddechowej i zaburzeń krążenia ob­serwuje się nieraz od momentu urodzenia; częściej jednak je­steśmy świadkami nasilania się uprzednio istniejących dy­skretnych objawów z godziny na godzinę, co w wyniku, w okresie 6 —12 godz. od urodzenia, daje pełny obraz zabu­rzeń związanych z istnieniem błon szklistych. Stwierdza się wtedy: duszność wydechową ze stękaniem (nie jęczeniem, cha­rakterystycznym dla wylewu wewnątrzczaszkowego), inten­sywne wciąganie dolnego odcinka mostka, osłabienie szmeru oddechowego, nieraz trzeszczenia na szczycie wdechu (nie­dodma), rzężenia, nasilającą się sinicę lub bladość, przyspie­szenie akcji serca, obniżenie ciśnienia krwi, zaburzenia termo-regulacyjne (często obniżona ciepłota ciała), obniżenie napięcia mięśniowego i zniesienie odruchów, rzadziej objawy nadmier­nego pobudzenia, napady bezdechu. Podawanie tlenu w cięż­kich zespołach nie poprawia stanu ogólnego. Zdjęcia rtg są w tym zespole dość typowe, ich najbardziej charakterystyczną cechą jest rysunek ziarnisto-siateczkowy. W zespole błon szklistych stwierdzamy kwasicę ze wzrostem ciśnienia dwutlenku węgla, obniżeniem pH krwi, podwyższe­niem azotu pozabiałkowego i wzrostem stężenia potasu. Obraz ekg przemawia za przerostem lewokomorowym, przy zazna­czaniu się również zmian związanych z przesunięciami elek­trolitowymi. Szereg przypadków rozpoznawanych jesf przyżyciowo; roz­poznanie wczesne zwiększa szansę przeżycia dziecka. Zdarzają się przypadki, w których mimo burzliwych objawów zespołu niedotlenienia udaje się utrzymać dziecko przy życiu-. W pielęgnowaniu dziecku należy zapewnić wysokie ułożenie, zmianę pozycji ciała, okresowe układanie na brzuchu (przy prawidłowym ułożeniu głowy na bok), z jednoczesnym zwracaniem uwagi na niekrępówanie ruchów klatki piersio­wej zbyt mocnym zawijaniem w koszulkę lub pieluchy Wil­gotność pomieszczenia powinna wynosić 70 — 80%, stężenie podawanego tlenu przepływającego przez wodę nie może przekraczać 30 — 40% (doświadczalnie wywoływano tworze­nie się błon szklistych, umieszczając zwierzęta w atmosferze czystego, suchego tlenu). Warunkiem koniecznym jest zapew­nienie ciepła; korzystne jest umieszczenie dziecka w cieplarce lub namiocie tlenowym. W przypadku trudności w karmieniu i połykaniu należy stosować zgłębnik. W ciężkich stanach — przez okres pierwszych 2 — 3 dni — konieczne jest nieraz ograniczenie podaży drogą przewodu pokarmowego i przejście na kroplowe, dożylne, dostarczanie płynów (przy kontroli jo­nogramu). W leczeniu stosuje się profilaktycznie antybiotyki ogól­nie i pod postacią aerosolu (200 000 j. penicyliny, 20 ml soli fi­zjologicznej i 1 ml gliceryny — rozpylać co 2 godz. po 2 — 3 ml); niektórzy stosują leki zwiększające przepuszczalność błon komórkowych, jak hialuronidazę (30 — 60 j.) w postaci inhalacji lub inne, jak Tacholiąuin i Alvaire; w tym celu również stosowana jest plazmina (Plasmogen) upłynniająca nierozpuszczalną fibrynę (budulec błon). Zalecane jest również stosowanie leków krążeniowych,, np. kofeiny, naparstnicy i in. — patrz rozdz. „Ostra i przewlekła niewydolność krążenia" Stosuje się również kortykosterydy (kortyzon, hydrokortyzon, prednison). Korzystnie działają kro­plówki dożylne z roztworem 10% glukozy w ilości 60 ml/l kg wagi ciała (8 —10 kropli/l min.). Niektórzy w ciężkich sta­nach w celu wyrównania kwasicy podają roztwór dwu­węglanu sodu (w ilości 5 mEg na 100 ml płynu) w 15% glu­kozie. W przypadkach tych korzystne działanie obserwuje się po podaniu 1/e molarnego mleczanu sodu w proporcji — 30 ml Ve molarnego mleczanu sodu (5 mEg) i 70 ml 15% glukozy w kroplówce wolnej (2—3 krople /1 min.). Podawana jest również kokarboksylaza domięśniowo w dawce 25 mg dzien­nie oraz dożylnie w ilości 5 mg, w celu usprawnienia prze­miany węglowodanowej.