A A A

STANY POLEKOWE Henryk Brokman

Stany te omawiamy oddzielnie, wyłamując się w ten sposób z linii przewodniej podziału naszego materiału. Nie ma tutaj powiązania wspólnotą patofizjologiczną. Semiotyka tych sta­nów jest różna, wiąże je tylko jedna cecha patogenetyczna, a mianowicie fakt, że mamy tutaj do czynienia z nietolerancją leków przy normalnym ich dawkowaniu. Każdy z tych star nów ma powiązania patofizjologiczne i semiotyczne z innymi naglącymi stanami chorobowymi,- omówionymi w odpowied­nich rozdziałach. Wstrząs anafilaktyczny spowodowany wstrzyknięciem surowjcy jest związany z zespołem niedomo­gi sercowo-naczyniowej. Niedomoga nerek spowodowana za­truciem sulfonamidami wiąże się z zatruciami endogennymi w chorobach nerek, zwłaszcza z mocznicą prawdziwą. Wreszcie zatrucie salicylanami zbliżone jest do zaburzeń metabolicz­nych innego pochodzenia, z przewagą kwasicy. Toteż w odpo- wiednich rozdziałach wspomniano również o tych stanach polekowych. Jednak ze względu na ich szczególną genezę zo­stają one omówione odrębnie w niniejszym rozdziale.
  • ODCZYNY CHOROBOWE W TOKU LECZENIA PENICYLINĄ

    Sprawa ta stała się wysoce aktualna dla lekarza. Objawy nie­pożądane tutaj występujące są analogiczne do. omawianych przy leczeniu surowicą obcogatunkową. Wobec szerokiego sto­sowania penicyliny, objawy chorobowe, nieraz niebezpieczne dla życia, są częstym przedmiotem troski lekarza. Wówczas gdy surowica jest sama przez się antygenem powodującym uczulenie, penicylina staje się antygenem uczulającym po po­łączeniu z białkami w ustroju. Jednakże efekt niepożądany jest ten sam. Człowiek uczulony na penicylinę wskutek uprzedniego stosowania u niego tego leku (szczególnie uczulają preparaty zawierające penicylinę, a stosowane na śluzówkę lub obnażoną skórę), a także przez picie mleka krów leczo­nych tym lekiem, może dać objawy chorobowe przy ponow­nym wprowadzeniu penicyliny do ustroju. Występuje tutaj nieraz pokrzywka i inne objawy skórne, nie są one jednak przedmiotem nagłości. Natomiast niebezpieczne są wstrząsy typu anafilaktycznego, zjawiające się w ciągu najbliższych minut po zastosowaniu leków domięśniowo lub dożylnie. Gdy wstrząs wystąpi, liczymy się z prawdopodobieństwem 10% zejścia śmiertelnego. Toteż na podstawie dokładnie zebranego wywiadu należy ustalić, czy chory nie wykazywał objawów nadwrażliwości na penicylinę przy poprzednim jej stosowa­niu, jak również należy dowiedzieć się, czy nie mamy do czy­nienia z osobnikiem alergicznym. Jeśli tak, to należy odesłać go do Poradni Alergologicznej w celu dokonania prób na wrażliwość na penicylinę, a jeśli czas nagli, to od razu ode­słać do szpitala. Ale na ogół każde wstrzyknięcie penicyliny wymaga doko­nania uprzedniej próby. Można #to wykonać metodą skaryfi-kacyjną, używając rozczynu penicyliny zawierającej 1000 j. w 1 ml. W razie wrażliwości po 20 — 30 min. występuje wy­raźny odczyn zaczerwienienia z uniesieniem skóry wokół li­nii skaryfikacyjnej. Jeśli wykonujemy próbę śródskórną, bar­dziej pewną, ale też bardziej niebezpieczną, wstrzykujemy stopniowo coraz większe dawki penicyliny tak, jak to czyni­my przy leczeniu surowicą. A więc dajemy na początku śród-skórnie nie więcej niż 100 j. penicyliny zawartych w 0,1 cm rozpuszczalnika; przy konieczności zachowania szczególnej ostrożności dajemy 5 lub 10 j. Po czym dajemy 1000, 10 000, 100 000 j. i wreszcie całość, zachowując pomiędzy poszczegól­nymi wstrzyknięciami przerwy 20-minutowe. Jeśli wystąpią ob­jawy wstrząsu w toku wykonania próby (w szpitalu dozwo­lone jest stosowanie próby śródskórnej, w ambulatorium je­dynie skaryfikacyjnej), chorego układamy tak, aby głowa by­ła położona niżej niż nogi. Domięśniowo wstrzykujemy 0,5 — 1 ml. rozczynu adrenaliny 1 :1000, a w razie braku po­prawy po kilku minutach w ciężkich stanach wstrzykujemy preparat kortykosteroidowy jednocześnie z adrenaliną. Jeśli jednocześnie mamy do czynienia z dusznością, dajemy dziecku eufilinę — od 0,06 do 0,12 dożylnie (wstrzykiwać po­woli). Strzykawka 2 i 10 ml. powinna być gotowa w każdej chwili do użytku. Jeżeli dopiero w obliczu niebezpieczeństwa sięga­my do apteki, ratunek jest spóźniony. Obowiązująca dotąd instrukcja Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej dotycząca sposobu stosowania penicyliny nie zadowoliła ogółu lekarzy. Z inicjatywy Komisji Alergolo- gicznej Polskiej Akademii Nauk została opracowana nowa instrukcja, którą zaproponowano do zatwierdzenia Minister­stwu Zdrowia. Zasady tej nowej instrukcji zostały z uzupeł­nieniami przedstawione przez prof. Towpika w Służbie Zdro­wia w nr 5 i 6, 1966 r.
  • WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY W TOKU LECZENIA SUROWICĄ

    "W epoce rozwoju leczenia antybiotykami zakres stosowania seroterapii uległ poważnemu ograniczeniu. Jednak surowica przeciwbłonicza nadal jest lekiem koniecznym w każdym przypadku błonicy. Surowica przeciwtężcowa, szczególnie sto­sowana zapobiegawczo, w niczym nie straciła na aktualności u osobników nie szczepionych czynnie przeciw tężcowi. To co powiedziano wyżej wystarczy, ażeby uznać zagadnie­nie wstrząsu anafilaktycznego u dzieci za zasługujące na uwa­gę. Do podania surowicy lekarz musi się przygotować jak do poważnego zabiegu operacyjnego, zdarzają się bowiem, na szczęście rzadko, stany wstrząsowe ciężkie, a nawet śmier­telne Jak wiadomo, szczególnie zagrożone są dzieci już le­czone surowicą pochodzącą od tego samego gatunku zwierzę­cia, od którego pochodzi surowica, którą w danym przypadku powtórnie stosujemy Tutaj wskazana jest szczególna ostro­żność, nawet wówczas, gdy wywiad nie wskazuje na możli­wość poprzedniego uczulenia. Gdy jednak są dane, że wy­stępowały u dzieci lub w rodzinie stany alergiczne (wy­pryski, dychawica oskrzelowa), wskazana jest ostrożność. Nigdy nie należy podawać całej dawki surowicy od razu domięśniowo lub podskórnie Przyjęty przez wielu lekarzy sposób odczulania sposobem Besredki (wstrzyknięcie 0,5 ml surowicy) jest niebezpieczny, gdyż może wystąpić wstrząs. Natomiast należy zalecić metodę zaproponowaną przez Schicka. Wykonujemy wstrzyknięcie próbne śródskórne w dawce 0,1 ml. Jeżeli po upływie 20 min. nie wystąpi w miej­scu wstrzyknięcia bąbel pokrzywkowy (bąbel powstający na­tychmiast po wstrzyknięciu wskutek uniesienia naskórka nie jest brany pod uwagę), wstrzykujemy 0,1 ml podskórnie, po 20 min. przy braku objawów wstrząsowych dajemy 0,2 ml surowicy, po następnych 20 min. 0,5 ml, a następnie po 20 min. resztę surowicy. Jeśli pacjent był już leczony surowicą tegoż gatunku zwierzęcia, wstrzyknięcie śródskórne polega na wpro­wadzeniu 0,1 ml. surowicy rozcieńczonej 1 50 Gdy po 20 min. nie ma bąbla charakterystycznego dla odczynu uczuleniowego, wstrzykujemy śródskórnie 0,1 ml w rozcieńczeniu 1 : 20, po następnych 20 min. — w rozcieńczeniu 1 :10. Po następnych 20 miń. wstrzykujemy 0,1 nie rozcieńczonej surowicy śród­skórnie itd., jak poprzednio podano. Gdy jedno ze wstrzyk­nięć da niepożądany odczyn, po upływie 20 min. dajemyttę samą dawkę, która często na skutek powstałego już odczule­nia jest dobrze znoszona. Jeżeli znów zauważymy niepoko­jące objawy, należy zastosować surowicę od innego gatunku zwierzęcia, np. zamiast surowicy końskiej — surowicę prze-ciwbłoniczą baranią. W przypadku gdy niespodziewanie wystąpią objawy wstrzą­su w postaci bladości, źle wyczuwalnego tętna, spadku ciśnie­nia, bólu brzucha, należy być zawczasu przygotowanym do zastosowania adrenaliny, gdyż bez tego pomoc będzie spóź­niona. Na stole obok surowicy powinna znajdować się strzy­kawka 1 cm i 1 ampułka z adrenaliną zawierającą 1 ml roz­cieńczenia 1 :1000. Lekarz w ciągu paru sekund nabiera adrenalinę do strzykawki i wstrzykuje ją domięśniowo, co ratuje chorego. Również powinien znajdować się na stole pre­parat kory nadnerczy do stosowania dożylnego jako ostatnia rezerwa. Pożądane jest przed pierwszym. wstrzyknięciem su­rowicy podać per os efetoninę w dawce 0,01 — 0,025 lub też efedrynę w dawce o połowę mniejszej.
  • ZATRUCIE SALICYLANAMI

    Zatrucie salicylanami z powodu przyjęcia od razu zbyt dużej dawki leków zdarza się rzadko w toku leczenia banalnych spraw infekcyjnych; bywa to raczej u dzieci najmłodszych, do 4 r. ż., u których wskazana jest duża ostrożność cw stoso­waniu salicylanów. Zatrucia te spostrzega się nierzadko w le­czeniu choroby reumatycznej, w której do dziś dnia salicylan sodu lub aspiryna stanowią ważny środek leczniczy. Objawy zatrucia mogą wystąpić zawsze zarówno na początku lecze­nia, jak też w późniejszym okresie podawania, nawet bez zwiększenia dawek. Gdy w chorobie reumatycznej stosu­jemy leczenie salicylanami, należy zawsze rozpocząć od da­wek wynoszących mniej niż połowę zamierzonych. A więc nie powyżej 0,1 na kg wagi ciała na dobę i również nie wię­cej niż 0,3 na 1 r. ż. na dobę (zamierzona dawka wynosi prze­ciętnie 0,2 na kg wagi ciała na dobę albo 0,75 — 1 g na 1 r. ż. na dobę). Przed zastosowaniem salicylu należy zbadać mocz, gdyż zmiany w nerkach mogą powodować zmniejszone wy­dalanie leków. W przypadku stwierdzenia tych zmian ostro­żność musi być zdwojona. Również w dalszym przebiegu le­czenia w niespodziewanym dla nas momencie mogą wystąpić objawy zatrucia, spowodowanego nadmiernym podniesieniem się poziomu we krwi. Zależy on nie tylko od niedostatecznego wydalania przez nerki, ale i od uszkodzonej czynności wątro­by, która normalnie zobojętnia salicyl drogą połączenia tego ostatniego z kwasem glukuronowym. Nerki drogą tego sa­mego mechanizmu biorą udział również w odtruwaniu organi­zmu. Wątrobę uszkadza zarówno sam salicyl, jak i tocząca się sprawa reumatyczna. Objawy. Najważniejsze objawy zatrucia są następujące: za­burzenia w oddychaniu o typie hiperwentylacji, apatia, nie­pokój lub zamroczenie, a w końcu głęboka śpiączka. Z innych objawów należy wymienić szum w uszach, a nawet głucho­tę przejściową, zaburzenia wzrokowe spowodowane bezpo­średnim zadziałaniem salicylu na nerwy słuchowe i wzroko-tylko o wykrystalizowanie się tych związków w kanalikach, lecz o martwicę tych ostatnich. Martwica ta zależy od dzia­łania cytotoksycznego sulfonamidów i stanowi główny czynnik patogenetyczny w ostrej niewydolności nerkowej. Jednocześnie z uszkodzeniem kanalików, a nawet wcześniej, zostaje uszkodzony mechanizm filtracyjny kłębków. Powsta­jący wskutek tego ostatniego momentu zredukowany przesącz pierwotny zostaje jeszcze bardziej zagęszczony z powodu wzmożonej czynności wchłaniającej kanalików, co powoduje wybitny skąpomocz, a nawet bezmocz. Ten moment, wraz ze wzmożonym wchłanianiem produktów rozkładu białka przez kanaliki nerkowe, powoduje stan mocznicowy. Regulacja kwa-sowo-zasadowa wskutek uszkodzonej czynności kanalików .również nie odbywa się normalnie, co powoduje zakwaszenie ustroju. Dodatkowym momentem jest wzmożone wydalanie sodu z zatrzymaniem potasu, co powoduje uszkodzenie mięśnia sercowego. Powstający tutaj stan ostrej niewydolności nerko­wej zwany był dawniej zespołem dolnego nefronu. Stan taki może powstać przy stosowaniu nadmiernych da­wek sulfonamidów wchłanialnych z przewodu pokarmowego, lub też podawanych pozajelitowo, ale również i wówczas, gdy nie zwraca się uwagi na zachowanie odpowiedniej ostrożności koniecznej przy stosowaniu tego leku. Szczególne znaczenie ma tutaj podawanie dostatecznej ilości płynów, która to ilość powinna wynosić przynajmniej półtorej dawki normalnego za­potrzebowania. I tak niemowlę, u którego, choć niechętnie, mu­simy zastosować sulfonamidy, powinno otrzymać na dobę pły­nu 1200—1500 ml, zaś dziecko starsze najmniej 2000. Zwy­kle też, co ma już mniejsze znaczenie, podajemy w ciągu do­by dwuwęglan sodu doustnie w dawce odpowiadającej dwu­krotnej dawce dobowej sulfonamidów. Każde dziecko w ten sposób leczone powinno być ściśle obserwowane, szczególnie musi być zwrócona uwaga na to, czy oddawanie moczu od­bywa się normalnie. Zdarza się bowiem, zwłaszcza to dotyczy dzieci małych, że skąpomocz, a nawet bezmocz, nie zostały zauważone we właściwym czasie. Gdy skąpomocz zostanie zauważony przez otoczenie lub pie­lęgniarkę, należy natychmiast odstawić lek. Należy podać zwiększone ilości płynu doustnie lub w kroplówce, w postaci 10% glukozy. Jednakże w przypadku bezmoczu lub znacznego skąpomoczu — jeśli podawanie zwiększonej ilości płynu nie da wyniku, lub też zjawią się obrzęki — należy zaprzestać dal­szych prób powodowania diurezy przez zwiększony dowóz płynu, 'gdyż może to się stać groźne dla życia. Podajemy wte­dy raczej mało płynów, ok. 1/2 1 na dobę. Regulacja zaburzo­nej równowagi elektrolitowej wymaga wykonania uprzednio jonogramu. Dietę- stosujemy bezbiałkową, lecz bogatokalo-ryczną. Ratuje nieraz zastosowanie blokady nówokainowej około-nerkowej, lub też podanie (dwa razy dziennie po 5 —10 ml 1% nowokainy dożylnie, 30 ml 74% nowokainy okołonerkowo) w razie dłużej trwającego bezmoczu i podniesionego poziomu mocznika lub azotu resztkowego we krwi konieczna się.staje wymienna transfuzja krwi. Przy wysoko stojącej technice szpitalnej możliwe się staje zastosowanie annych środków, wymagających wyższej techniki operacyjnej, omówionej w dziale mocznicy. Dekapsulacja nerki stosowana prżezwiele lat została obecnie zarzucona, natomiast diatermia krótkofa­lowa powinna być wypróbowana w każdym przypadku opor­nym na leczenie. Lekarz terenowy powinien oględniej stosować -sulfonamidy wchłanialne z przewodu pokarmowego, a u niemowląt do 3 mies. ż. leczenie to zasadniczo jest przeciwwskazane. Wiemy bowiem, że-mogą one wywołać stany uczuleniowe, nie­raz w ciężkiej postaci, z objawami ze strony skóry oraz ślu­zówek. Występują wówczas trudne do leczenia zespoły Ste-vens-Johnsona i Lyella, również wpływ sulfonamidów na układ krwiotwórczy musi-być brany pod uwagę. W razie jed­nak konieczności zastosowania tego leku, nie należy nigdy zapomnieć o pouczeniu rodziców co do konieczności dowozu płynów oraz zwracania uwagi na czynność nerek. Nowoczesne preparaty sulfbnamidowe, jakdosulfina, orisul, cechuje mała toksyczność. Jednakże, podobnie jak w stosowa­niu antybiotyków, muszą istnieć ścisłe wskazania do ich sto­sowania. W razie objawów rozpoczynającego się skąpomoczu, należy natychmiast przekazać dziecko do leczenia szpitalnego. Spostrzeżenie. U chłopca 8-letniego (oboje rodzice są lekarzami) w toku anginy zastosowano umiarkowane dawki sulfonamidów, ale przy pobieraniu przez dziecko-"niedostatecznej ilości płynów. Skąpomocz nie został zauważony', aż wystąpił bezmocz, który trwał ok. 3 dni. Uderzenie wodne nie dało pożądanego wyniku. Dopiero po zastosowaniu nowokainy dożylnie chłopiec zaczął od­dawać mocz i po kilku dniach powrócił do zupełnego zdrowia.