A A A

Wstęp

W tytule naszej, książki, wskazującym, że będzie w niej mowa o chorobach „naglących" w przeciwstawieniu do pokrewnych prac autorów z innych specjalności, w których mówi się o cho­robach „nagłych", uwydatnił się nasz punkt widzenia. Ujęli­śmy w tym określeniu inny zakres chorób niż ograniczony terminem „nagłe". Od razu pragniemy podać kilka słów wy­jaśniających. Na ogół przez chorobę „nagłą" rozumiemy te stany, w któ­rych na skutek nagle powstałych zmian w szybkim tempie rozwijają się objawy chorobowe. Lekarz musi szybko ustosun­kować się do powstałych zjawisk, aby okazać choremu celową pomoc. Nie są to jednak tylko stany bezpośrednio zagrażające życiu lub grożące kalectwem, ale raczej wszystkie te, które zaskakują chorego i lekarza — niezależnie od ich konse­kwencji W naszym ujęciu nie jest ważne, czy choroba powstaje na­gle, czy też rozwija się powoli, i na tym polega odrębność naszego ujęcia. Chorobą naglącą chcemy nazwać taki stan chorobowy, w którym od postępowania lekarskiego zależy los chorego. A więc po pierwsze, warunkiem zaliczenia choroby do rzędu przez nas omawianych musi być jej niebezpieczeń­stwo, to że w pewnym odsetku może ona spowodować śmierć lub kalectwo. Jest to cecha stała i niezmienna tych chorób. Je­śli choroba była niebezpieczna pod tym względem 100 lat temu, pozostaje zasadniczo taką do dnia dzisiejszego (w sto­sunku do chorób zakaźnych mogą zachodzić zmiany okre­sowe w ciężkości przebiegu) Drugim koniecznym warun­kiem, który kwalifikuje chorobę do rzędu naglących, jest mo­żliwość zastosowania w niej skutecznej interwencji lekarskiej. Tutaj z biegiem czasu zachodzą zmiany i wraz z postępem medycyny coraz więcej chorób przechodzi do omawianej przez nas kategorii. I tak przed okresem wykrycia patogenezy tę-życzki, przed zrozumieniem znaczenia diety, znaczenia wita­miny D i podawania środków zakwaszających, tężyczka nie była chorobą, którą można by zaliczyć do rzędu naglących, gdyż pomimo związanego z jej obecnością niebezpieczeństwa nie było środków szybko na nią działających. Podobnie ma sią sprawa z gruźliczym zapaleniem opon, którego leczenie jeszcze 20 lat temu było całkowicie beznadziejne. Dzisiaj natomiast, wobec możliwości skutecznego leczenia, są podstawy do zali­czenia tej choroby do kategorii naglących. Jednakże dwie wy­żej podane cechy — niebezpieczeństwo dla życia oraz możli­wość leczenia — jeszcze nie są dostateczne. Musi być spełniony jeszcze trzeci warunek, a mianowicie musi mieć miejsce oko­liczność, że los chorego zależy od wszczęcia natychmiast od­powiedniego lub bardzo szybkiego leczenia, ponieważ wszel­kie opóźnienie musi wybitnie zmniejszyć szanse wyzdrowienia. Ta ostatnia okoliczność nakłada na lekarza obowiązek szyb­kiego rozpoznania. Reasumując powyższe, za chorobę naglącą chcemy uważać cierpienie groźne dla chorego, poddające się leczeniu i wreszcie takie, w którym od szybkiego ustalenia rozpoznania i zastosowanego w -rezultacie leczenia zależy los chorego. Nie będą natomiast zasadniczo należały do kategorii naglących te choroby, które nie zagrażają ciężkimi następ­stwami, które nie dają się skutecznie leczyć i wreszcie te, w których opóźnienie w leczeniu nie zaważy na losie chorego. Jeżeli przy pierwszym oglądaniu chorego nie udaje się usta­lić pewnego rozpoznania, to na pewno wysiłek myślowy każ­dego sumiennego lekarza pójdzie w następującym kierunku. Musi zadać on sobie pytanie, czy jest w stanie z całkowitą pewnością wyłączyć istnienie w naszym pojęciu naglącej cho­roby A jeśli nie, to co należy uczynić, kiedy powtórzyć ba­danie chorego, jakie należy wykonać badania laboratoryjne, ażeby ustalić, że jest. to ewentualnie choroba, która zagraża życiu chorego lub jego otoczeniu, w której jak najszybciej, natychmiast, za godzinę, dzisiaj lub najpóźniej w dniach naj­bliższych muszą być zastosowane środki zapobiegające niebez­pieczeństwu. Takie niewątpliwie uzasadnione stanowisko lekarza stało się punktem wyjścia dla naszej pracy, zdecydowało o wybra­niu chorób naglących jako jej tematu, wpływało na ujęcie przez nas metod rozpoznawania różnicowego pod kąteni wi­dzenia szybkiego rozpoznania, na podanie tych me­tod leczenia, które usuwają niebezpieczeństwo dalszego' nie­pomyślnego rozwoju choroby, wreszcie kazało określić granice działania pediatry-interflisty, aby ten w odpowiedniej chwili przekazał chorego w ręce -innego specjalisty Okoliczność ta również każe mieć na oku zasadę primum non nocere i ostrze- ga przed stosowaniem środków, które mogłyby zamaskować chorobę. Wreszcie i względy natury społecznej, które również obowiązują lekarza w każdej chwili jego działalności, skła­niają do szybkiej decyzji tam, gdzie mamy do czynienia z cho­robą grożącą otoczeniu i gdzie szybkie rozpoznanie uchroni je od niebezpieczeństwa, jakie przedstawia sobą chory. Nasza praca odbiega od innych opracowań na analogiczny do pewnego stopnia temat w innych działach medycyny w tym sensie, że poświęca ona znacznie więcej miejsca rozpoznaniu wysuniętemu na pierwszy plan. Czynimy to po pierwsze z tego względu, że nasza książka jest przeznaczona — i to chcemy podkreślić — nie tyle dla lekarza szpitalnego, ile dla lekarza terenowego, ambulatoryjnego oraz dla lekarza odwiedzającego chore dzieci w domu, który nieraz nie ma specjalizacji pedia­trycznej. Są to koledzy pracujący w lecznictwie otwartym, którzy w masie zgłaszających się chorych muszą właśnie roz­poznać przede wszystkim stany wymagające natychmia­stowej interwencji. Drugim powodem, dla którego rozpozna­nie wysunęliśmy na czoło naszych rozumowań, jest następu­jąca okoliczność. Nie ulega wątpliwości, że diagnostyka chorób dziecięcych jest bardziej skomplikowana, gdyż choroby te mają o wiele rzadziej niż choroby osób dorosłych charakter narządowy i monosymptomatyczny. U dziecka reakcja ustroju na czynnik chorobotwórczy ma charakter o wiele bardziej ogólny, oddziaływanie-ze strony odległych od ognisk chorobo­wych narządów jest sprawą powszednią. Wszystko to spowo­dowało, że sprawę diagnostyki, i to pokierowanej odpowiednio dla naszych celów, wysunęliśmy świadomie na pierwszy plan. Podkreślamy „dla naszych celów", tzn. dla szybkiego ustalenia obecności lub wyłączenia choroby naglącej. Bez tego wyja­śnienia mógłby być uczyniony zarzut, że przecież lekarz za­wsze rozpoczyna swą czynność od rozważań diagnostycznych. Okoliczność, że nasza praca została przeznaczona głównie dla lekarza terenowego, zmusiła nas do zajęcia się w tej sa­mej mierze tymi chorobami, których leczenie nadal będzie pozostawało w rękach pediatry i internisty, co i tymi, w któ­rych lekarz musi przekazać chorego na dalsze leczenie w ręce specjalisty — chirurga dziecięcego. Stało się tak nie tylko dlatego, że w pediatrii rozdział pomiędzy internistą a pedia­trą chirurgiem jest mniejszy, aniżeli to ma miejsce wśród tych specjalistów osób dorosłych, ale głównie i dlatego, że po­ważnym zadaniem pediatry jest właśnie ustalenie konieczno­ści przekazania chorego dziecka do rąk chirurga, laryngologa, dermatologa, lub wreszcie neurochirurga. Bez orientacji w tej mierze lekarz będzie skazany na szereg niepowodzeń o nie­obliczalnych skutkach. Oczywiście w naszych rozważaniach strzegliśmy się wkraczania na teren innych specjalności, z. chwilą gdy rozpoczyna się leczenie. Toteż zwłaszcza koledzy chirurdzy i laryngolodzy wybaczą nam pewną śmiałość i mnie­mamy, że nie spotkamy się tutaj z większymi zarzutami z ich strony. Uważaliśmy jednak za konieczne ujęcie całokształtu tego, z czym spotyka się lekarz terenowy, podkreślenie wszyst­kich możliwości, jakie nasuwają mu się w obliczu chorego, a które mają go skłonić do ewentualnej szybkiej decyzji. Praca nasza ma na celu uchronienie kolegów od omyłek roz­poznawczych oraz danie wskazówek dotyczących postępowa.-nia w okresie, jaki następuje po ustaleniu rozpoznania. Dla­tego też niejednokrotnie rozważania odnoszą się tylko do tego okresu, szczególnie w przypadkach, w których chory musi być przekazany innemu specjaliście. W przypadkach jednak, w których chory musi nadal pozostawać w rękach pediatry, nasze wywody obejmują także pierwszy, okres leczenia inter­nistycznego. Natomiast dalsze leczenie tych stanów rzadko kiedy zostało uwzględnione, a szczegółowiej ujęte zostało tyl­ko w przypadkach, w których jest to konieczne ze względu na trwającą grozę. Przy przeglądaniu spisu treści układ omawianego przez nas materiału może się wydać czytelnikowi zawiły i niedosta­tecznie konsekwentny. Może on odnieść wrażenie, że układ ten został oparty na różnych zasadach. Pierwsza zasada po­działu miałaby charakter topograficzny (choroby z objawami ze strony jamy brzusznej, układu nerwowego, układu odde­chowego i krążenia). Druga zasada podziału opierałaby się na stanach czynnościowych (stany śpiączkowe, stany gorączko­we). Sprzeczność ta jest jednakże tylko pozorna i w rzeczy­wistości podział ten jest jednolity, gdyż podstawą wyodręb­nienia każdego działu jest dominująca cecha semiotyczna ob­jętych nim chorób. W jednym przypadku odpowiada ona układowi anatomicznemu, w drugim' zaś wiążącą cechą jest wspólnota patofizjologiczna. Wyjątek stanowią tylko dwa działy: choroby noworodków i stany polekowe. Choroby no­worodków omawiamy oddzielnie z tego powodu, że w tym wieku występują odrębne nieraz stany chorobowe, przebieg zaś chorób wspólnych z wiekiem starszym posiada niejedno­krotnie odmienną symptomatologię. Stany polekowe zostały ujęte w odrębnym rozdziale, jed- nakże, jak to zostało podane we wstępie do tego rozdziału, zatrucia te zostały uwzględnione również w działach omawia­jących stany śpiączkowe oraz wstrząs posurowiczy,- zatem i tutaj została zachowana zasada łączności semiotycznej. Nie mogliśmy pominąć chorób nienaglących, gdyż nieraz stwierdzenie ich od razu niemal wyłącza podejrzenie o choro­bę naglącą, a stąd znajomość ich symptomatologii ma decy­dujące znaczenie rozpoznawcze. I tak stwierdzenie, że przy­czyną krwawienia z przewodu pokarmowego jest choroba Schonlina-Henocha (purpura abdominalis), uspokaja lekarza co do możliwości innej niebezpiecznej przyczyny krwawienia, pominąwszy oczywiście możliwość wystąpienia wgłobienia jako dalszego powikłania w tej chorobie. Wyjaśnienie, że przy­czyną bólu brzucha jest ostry ropomocz, również pozwala le­karzowi na wyłączenie nagłości choroby z tym zastrzeżeniem, że jest możliwe jednoczesne zapalenie wyrostka, a zatem cho­ry wymaga dalszej sumiennej obserwacji. W naszej pracy staraliśmy się podać czytelnikowi to, co uważaliśmy za najważniejsze, dążąc do zachowania przejrzy­stości pracy. W toku pisania mieliśmy pewne trudności związane z od­miennym od zwyczajowego ujęciem naszego zadania. Musimy przyznać, że szeregu ich nie przewidywaliśmy w pierwotnych naszych założeniach. Będziemy dostatecznie zadowoleni, jeśli ogół kolegów uzna, że nasze zasadnicze podejście jest wła­ściwe, i że w ten sposóh ujęta praca, choć nie bez usterek, da im pewne korzyści praktyczne. Henryk Brokman