A A A

ZABURZENIA W ODŻYWIANIU OSTRE I PRZEWLEKŁE

Henryk Brokman Zachowuję tę nazwę „zaburzenia w odżywianiu" dla pewnych stanów patofizjologicznych, ze względu na tradycje pol­skiego piśmiennictwa pediatrycznego. Rozróżniamy ostre i przewlekłe zaburzenia w odżywianiu. Ostre — to stany bie­gunkowe o różnym nasileniu, o etiologii przeważnie mikro­biologicznej. Stany przewlekłe są to obrazy dystrofii charak­teryzujące się niedostatecznym przyrostem lub ubytkiem wagi, zahamowaniem wzrostu, ujemnym metabolizmem, głównie w przemianie białkowej i tłuszczowej. Ten ostatni moment właśnie łączy ostre i przewlekłe zaburzenia w odżywianiu, zaburzenia metaboliczne bowiem mają miejsce również w ciężkich stanach biegunkowych. I chociaż pod względem etiologii i patogenezy, a również leczenia, ostre i przewlekłe stany nie mają ze sobą wiele wspólnego, to jednak każdy z nich stwarza warunki do wystąpienia drugiego stanu (bie­ gunki powodują wystąpienie stanu dystrofii, niedożywienie sprzyja powstaniu biegunki). Jedne i drugie mają cechy na­głości, wymagają energicznej i celowej interwencji.
  • STANY BIEGUNKOWE

    Należy przyjąć, że tam, gdzie dysfunkcja przewodu pokar­mowego jest powodem poważnego stanu dziecka, mamy do czynienia z zakażeniem jelitowym przez bakterie lub wirusy (Salmonella, Shigella, chorobotwórcze szczepy pałeczki okręż-nicy, wirusy Echo, rzadziej Coxackie lub Polio). Z tego powodu są one naglące z punktu widzenia epidemiologicznego. Wyma­gają też wczesnego leczenia antybiotykami. Ponieważ ciężkim stanom towarzyszą zaburzenia metaboliczne w klasycznym ujęciu, ujmowane jako: wysuszenie (exsiccosis), zatrucie (toxi-cosis) oraz zakwaszenie (acidosis), wyrównanie tych zaburzeń jest sprawą palącą. Stąd też każdy przypadek ciężkiej biegun­ki, każde niemowlę, choć z nieznacznymi objawami, oraz te dzieci, które nie mają odpowiedniej opieki domowej, muszą być kierowane do szpitala. Należy strzec się błędu rozpoznawczego, a mianowicie nie­uzasadnionego nieraz rozpoznania stanu biegunkowego jako choroby zasadniczej. Często bowiem lekki lub średni stan dyspeptyczny może być objawem ubocznym, towarzyszącym innym chorobom. Mówiliśmy już o biegunce towarzyszącej pneumokokowemu zapaleniu otrzewnej, rzadziej zapaleniu wyrostka (dość wyjątkowemu u niemowląt). Ale zarówno za­palenie opon, mózgu, jak i zapalenie ucha środkowego, płuc czy ropomocz mogą z oddali spowodować zaburzenia trawien­ne, jak również i pewne zaburzenia w przemianie materii. W biegunkach dysfunkcja jelit wysuwa się na pierwszy plan. Stolce są obfite lub bardzo częste, zawierają śluz, nieraz krew. Zazwyczaj towarzyszą im wymioty. Dzieci są bardzo spragnione, stąd też brak apetytu daje się stwierdzić przez niechęć do pokarmów bardziej stałych. Cięższe stany cechuje wysuszenie (upośledzenie prężności tkanek oraz elastyczności skóry). Stan toksyczny zależy zarówno od działania produktów bakteryjnych lub wirusowych będących przyczyną choroby, jak też i od wysuszenia, co powoduje zaburzenia w krążeniu i niedotlenienie tkanek, a również od zaburzeń elektrolito­wych. Występuje kwasica, która warunkuje oddech zbliżony do spostrzeganego w śpiączce cukrzycowej. Uszkodzenie wą­troby jest przyczyną zatrucia ustroju amoniakiem, wskutek upośledzenia jego syntezy do mocznika. Stąd wypływają wskazania do energicznego wkroczenia w czterech punktach: 1) zwalczanie wysuszenia, 2) kwasicy, 3) zatrucia, 4) niedotlenienia tkanek. W tym artykule podaję tylko wstępne postępowanie lekarza przy łóżku chorego, a to zgodnie z założeniami naszej pracy. Poza tym odsyłam czytel­nika do opracowań podręcznikowych, a również do naszej pracy przy współautorstwie Kol. Zalewskiego pt.- „Nowsze zdobycze enterologii dziecięcej".* Przy tym odmienne będzie postępowanie lekarza domowego, inne ambulatoryjnego", a> je­szcze inne lekarza szpitalnego. Lekarz odwiedzający dziecko w domu może zasadniczo po­zostawiać pod opieką matki tylko niemowlęta w niezłym sta­nie ogólnym, szczególnie karmione wyłącznie lub częściowo piersią, nie wykazujące cięższych objawów zatrucia, a mające matkę wzbudzającą zaufanie. Jeśli dziecko nie wymiotuje (wystąpienie tego objawu nie pozwala na leczenie domowe), zaleci jedynie płyny doustne w ilości ok. 150/kg wagi ciała, herbatę słabą, rumianek lub fizjologiczny rozczyn soli z nie­wielką ilością cukru. Lekarz powinien być w stałym kontakcie z chorym, musi obejrzeć go po upływie 24 godz. i wówczas stopniowo wprowadza właściwe odżywianie. Lekarz ambulatoryjny nieraz może sobie pozwolić już na wstępne leczenie bardziej wyrafinowane. W razie wskazania do nawadniania pozajelitowego (znacznego stopnia wymioty, wysuszenie), może zastosować kroplówkę dożylną z rozczynu zawierającego 2/3 5% glukozy i V3 fizjologicznego rozczynu soli — w pierwszych 2 godz. po 20 kropli na min., potem po 8 kropli. Dawki dobowe — jak wyżej. Wolno mu zachować po­stawę wyczekującą, szczególnie wtedy, gdy aktualny ciężki stan, a zwłaszcza wysuszenie, może sobie tłumaczyć wadliwym dotychczasowym postępowaniem, a nie samą chorobą. Osiąg­nąwszy poprawę może odesłać dziecko do domu, zachowując jednakże z chorym stałą łączność. Lekarz szpitalny musi być przygotowany na zastosowanie w razie konieczności bardziej energicznego leczenia. Dzieci przybywające do szpitala prze­ważnie wymagają wlewów dożylnych, jednakże tam, gdzie dziecko nie wymiotuje i nie ma objawów kwasicy, należy dać pierwszeństwo podawaniu płynów doustnie. W obecności kwa­sicy do płynu kroplówkowego dodajemy V6 molarny rozczyn mleczanu sodu, 10—200 cm na dobę. W ostatnim czasie klini­cyści posługują się chętnie rozczynem sody mającym silniejsze działanie alkalizujące. Pewna trudność powstaje przy przy­gotowaniu tego rozczynu. Ostatnio wprowadzono celem opa­nowywania kwasicy preparat o charakterze, buforu (T.H.E.M.) • Postępy Medycyny, t. III. PZWL, 1964. Dieta, po okresie 12—24 godz. podawania jedynie płynów obojętnych, polega na zastosowaniu mleka rozcieńczonego pół na pół z wodą z dodatkiem 3% cukru *. Można też wprowadzić przedtem 1 dzień diety pektynowej (pomohal, papka march-wiowa — szczególnie ta ostatnia!), potem stopniowo zwiększamy zawartość mleka. Poglądy niektórych klinicystów na zbęd­ność diety w tych stanach nie mają uzasadnienia. Uszkodzona przeważnie wątroba, jak wyżej zaznaczono, nie syntetyzuje amoniaku powstałego w jelitach do mocznika, a stąd wysoki poziom amoniaku we krwi i uwarunkowane tym objawy za­trucia. Szczególnie to niebezpieczeństwo powstaje wtedy, gdy mamy do czynienia z miąższowym krwawieniem do przewodu pokarmowego, co nie jest sprawą rzadką. Wchłanianie tłuszczów i rozszczepianie węglowodanów jest upośledzone na skutek wtórnego uszkodzenia aktywności enzymów trawiennych. Ale należy również strzec się zbędnego głodzenia dziecka. Staramy się, aby na 5 dzień od chwili rozpoczęcia leczenia dziecko otrzy­mało co najmniej taką ilość kalorii, która pokryłaby zapotrze­bowanie podstawowe, tzn. 60—70 cal na kg należnej wagi dziecka. Ilość podawanych białek powinna wynosić 2 g na kg. Sprawa podawania tego lub innego antybiotyku zależy od podejrzenia tej lub innej etiologii choroby. Biegunki o etiolo­gii czerwonkowej leczymy sulfonamidami źle wchłaniamymi z przewodu pokarmowego, a więc sulfoguanidyną i chloromy-cetyną: Trudności powstałe wskutek oporności niektórych szczepów Salmonella są już sprawą kłopotów lekarza szpital­nego. Zakażenie chorobotwórczymi szczepami pałeczek okręż-nicy jest może najtrudniejsze do leczenia, gdyż bakterie te zdobyły oporność na szereg antybiotyków. Rozpocząć należy od podawania sulfonamidów, a u ciężej chorych jednocześnie chloromycetyny lub tetracykliny. Lekarz kliniczny rozporzą­dza jeszcze kolimycyną, polimyksyną, cykioseryną — te dwa ostatnie tylko podawane doustnie. Ostatnio nadzieję budzi le­czenie penicyliną półsyntetyczną.
  • STANY DYSTROFICZNE

    Stany dystroficzne, które tu omawiamy, spowodowane są nie tyle jakaś chorobą wyniszczającą, ile nieodpowiednim do­wozem ilościowym i jakościowym koniecznych dla dziecka * Stosujemy obecnie mleko krowie, wyłącznie niemal posiłkując się mlekiem sproszkowanym. składników budulcowych. To niedostateczne odżywianie jest spowodowane albo stosowaniem zbyt długo diety leczniczej, albo też nieumiejętnością osoby opiekującej się dzieckiem. Mamy do czynienia zazwyczaj z deficytem wszystkich składni­ków energetycznych, przy czym najbardziej przez ustrój jest odczuwany deficyt białkowy. Zdarzają się jednak stany zabu­rzenia bilansu przy nadmiarze kalorii, a nawet białka, np. przy wyłącznym karmieniu starszych niemowląt mlekiem krowim. Tutaj jednak zatrzymamy się tylko na postępowaniu w chorobie charakteryzującej się niską wagą, zanikiem tkanki tłuszczowej, upośledzeniem napięcia mięśniowego, a również w tych stanach, w których mamy do czynienia z wybitnym niedoborem białka, a w skutku i z niskim poziomem białka we krwi (hypoproteinemia). W stanach dystrofii należy dążyć do wyrównania niedobo­rów przez właściwe odżywianie. Jednak i tutaj, podobnie jak w stanach biegunkowych, a może jeszcze bardziej są uszko­dzone mechanizmy anabolizmu i katabolizmu. Stąd też postę­powanie choć musi być energiczne i celowane', tym niemniej bardzo qstrożne. W pierwszych dniach wartość podawanego pokarmu nie powinna przekraczać 50% pokarmu należnego dziecku. Jedynie stopniowo zwiększamy wartość pokarmu, z tym, żeby po 5 dniach nastąpiła równowaga pomiędzy ana-bolizmem, a katabolizmem, tj. 70 cal. na kg tej wagi, która stanowi średnią pomiędzy wagą istotną, a wagą należną. Stany z wybitnym niedoborem białka wymagają diety bo-gatobiałkowej. Jednak i tutaj należy postępować ostrożnie. W początkowych okresach wskazane jest podawanie amino­kwasów dożylnie, aby oszczędzać przewód pokarmowy przed zbyt dużą ilością białka. Poza tym, jeżeli dziecko było odży­wiane głównie węglowodanami przez dłuższy okres czasu, nie należy wycofywać się z nich zbyt gwałtownie, gdyż możemy spowodować gwałtowne ustępowanie obrzęków, odwodnienie z cechami zapaści. Oczywiście w diecie'należy uwzględnić wi­taminy.